SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM) PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH
PESERTA DIDIK SD NEGERI 002 MUARA SAMU
TAHUN AJARAN 2024/2025
No. 096278877626
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sugiyanto, [Link]
Jabatan : Kepala Sekolah
NPSN : 30405289
Satuan Pendidikan : SD NEGERI 002 MUARA SAMU
Dengan ini, menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang diajukan
untuk penerbitan ijazah peserta didik tingkat akhir yang telah memenuhi syarat
kelulusan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Satuan Pendidikan dalam rangka
Penetapan Kelulusan Nomor 400.3.5/033/ SDN.002/ MS/2025. Rekapitulasi jumlah data
peserta didik yang akan diajukan penerbitan nomor ijazahnya adalah sebagai berikut:
Tingkat Jumlah Peserta Didik
Kelas 6 15
Saya telah melakukan verifikasi dan validasi data pada satuan pendidikan yang saya
pimpin dengan sebenar- benarnya. Daftar nama peserta didik yang diajukan untuk
penerbitan nomor ijazah dapat dilihat pada lampiran.
Demikian SPTJM ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kab. Paser, 10 Juni 2025
Kepala,
Meterai Asli Rp. 10.000
Sugiyanto, [Link]
NIP.
196703071994061001
Diunduh dari sistem pada 10 June 2025 oleh Er in Jauhari.
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk disebarluaskan. Halaman 1 dari
2
Lampiran SPTJM
Tanggal : 10 Juni
2025
No :
096278877626
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK
SD NEGERI 002 MUARA
SAMU TAHUN AJARAN
2024/2025 No.
096278877626
No NISN NAMA
1 012789135 Annur Sabil Apriliano
6
2 012954752 Azis
4
3 012998559 Candra
4
4 013766499 Fatimah Azzahra Dhananjaya
3
5 011510268 Gadis Silvana
1
6 012715423 [Link] Zhuliansyah Alfaro
0
7 012260534 Muhamad Fahrul Bakri
6
8 012364415 Muhammad Rabbiansah
6
9 010562411 Muhammad Zaelani
5
10 013369052 Nisti Aninda
0
11 012631881 Novita Sari
1
12 013397012 Pandu Ahmad Mujahiddin
3
13 012173072 Randy Aditya
6
14 011119126 Rendi Yanur
2
15 012478823 Risal
3
Diunduh dari sistem pada 10 June 2025 oleh Er in Jauhari.
Halaman ini merupakan bagian yang tidak terpisah dari SPTJM No. Halaman 2 dari
096278877626. 2
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak
untuk disebarluaskan.