PERMOHONAN PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2024
DESA : CITAPEN
KECAMATAN : CIHAMPELAS
KABUPATEN : BANDUNG BARAT
TAHUN ANGGARAN 2024
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIHAMPELAS
DESA CITAPEN
Jalan Raya Citapen No.67 Kode Pos: 40767
Citapen, 19 Maret 2024
Kepada
Nomor : Yth. Bapak Pj. Gubernur Jawa Barat
Sifat : Biasa Cq. Kepala DPM- Desa
Lampiran : 7 (Tujuh) Berkas Provinsi Jawa Barat
Hal : Permohonan Pencairan di
Bantuan Keuangan Kepada Bandung
Desa Pembinaan
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa Tahun
Anggaran 2024
Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka Bantuan
Keuangan kepada Desa Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa,
dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Bantuan Keuangan
Kepada Desa sebesar Rp130.000.000 (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah),
dengan rincian sebagai berikut:
1. Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa sebesar Rp25.000.000,-
(Dua Puluh Lima Juta Rupiah), dengan rincian sebagai berikut :
a. Kepala Desa sebesar Rp5.000.000,- (Lima Juta Rupiah);
b. Sekretaris Desa sebesar Rp2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah);
c. Aparatur Desa sebesar Rp17.500.000,- (Tujuh Belas Juta Lima Ratus
Ribu Rupiah)
2. Biaya Operasional Badan Permusyawaratan Desa sebesar Rp7.000.000,-
(Tujuh Juta Rupiah);
3. Biaya Operasional Posyandu Sebesar Rp. 24.500.000,- (dua puluh empat
juta lima ratus ribu rupiah), (14 Posyandu x Rp1.750.000)
4. Biaya Operasional Kelompok Kerja (Pokja) Posyandu sebesar
Rp1.000.000,- (Satu Juta Rupiah);
5. Pembuatan Konten media luar ruang (Billboard) sebesar Rp1.000.000,-
(Satu Juta Rupiah)
6. Peningkatan Infrastruktur Desa sebesar Rp. 71.500.000,-( tujuh puluh satu
juta lima ratus ribu);
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami lampirkan
dokumen persyaratan pencairan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Desa;
2. Fotocopy Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (Ringkasan APBDes 1b
per Sumberdana - PBP) Tahun Anggaran 2024;
3. Fotocopy Rekening Bank atas nama Desa Citapen;
4. Rincian Rencana Anggaran Biaya (RAB) Manual dan DED;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Desa;
6. Surat Pernyataan Tanggungjawab Kepala Desa;
7. Laporan Realisasi penerimaan dan penggunaan Bantuan Keuangan Kepada
Desa Tahun Anggaran 2023.
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.
KEPALA DESA
IWAN KRISTIAWAN
Tembusan Yth :
1. Pj. Bupati Bandung Barat
2. Kepala DPMD Kabupaten Bandung Barat
3. Camat Cihampelas
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIHAMPELAS
DESA CITAPEN
Jalan Raya Citapen No.67 Kode Pos: 40767
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2024
Nomor : 900/017.1/DS/III/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : IWAN KRISTIAWAN
Jabatan : KEPALA DESA
Bertindak untuk dan atas nama : DESA CITAPEN
Alamat : Kp Cinta Karya RT 002 RW 005 Desa Citapen
Kecamatan Cihampelas Kab Bandung Barat
Nomor KTP : 3217100505760013
Telepon/HP : 089509311176
e-mail : desacitapen01@[Link]
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :
1. Akan menggunakan dana bantuan keuangan dalam pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) dan Rincian Penggunaan Belanja
Bantuan Keuangan;
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan materiil atas penggunaan dana Bantuan
Keuangan yang diterima;
3. Menyampaikan laporan penerimaan dan penggunaan dana bantuan keuangan yang
diterima dan bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan laporan dana bantuan
keuangan dimaksud;
4. Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab untuk
digunakan sesuai kepentingan.
Citapen, 15 Maret 2024
Kepala Desa,
Materai Rp10.000
IWAN KRISTIAWAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2023
DESA : CITAPEN
KECAMATAN : CIHAMPELAS
KABUPATEN : BANDUNG BARAT
TAHUN ANGGARAN 2023
KECAMATAN CIHAMPELAS
DESA CITAPEN
Jalan Raya Citapen No.67 Kode Pos: 40767
Citapen, 19 Januari 2024
Kepada
Nomor : 900/017/DS/I/2024 Yth. Bapak Pj. Gubernur Jawa Barat
Sifat : Biasa Melalui Kepala Dinas Pemberdayaan
Lampiran : 3 (tiga) berkas Masyarakat dan Desa Provinsi Jawa Barat
Hal : Laporan Penerimaan di
dan Penggunaan Dana Bandung
Bantuan Keuangan
Kepada Desa
Dipermaklumkan dengan hormat, Berdasarkan ketentuan Pasal 25 ayat (2) dan
ayat (8) Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 14 Tahun 2021 tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan
Pelaporan Serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Bantuan Keuangan yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat, bersama ini kami
sampaikan Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Desa
Tahun Anggaran 2023 untuk Kegiatan Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan
Desa Tahun Anggaran 2023 di Desa Citapen Kecamatan Cihampelas sebesar
Rp130.000.000,- (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah), sebagaimana terlampir.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami
sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA
IWAN KRISTIAWAN
Tembusan Yth :
1. Pj. Bupati Bandung Barat
2. Inspektur Provinsi Jawa Barat.
3. Kepala DPM-Desa Provinsi Jawa Barat
4. Kepala BPKAD Provinsi Jawa Barat;
5. Kepala DPMD Kabupaten Bandung Barat
6. Camat Cihampelas
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIHAMPELAS
DESA CITAPEN
Jalan Raya Citapen No.67 Kode Pos: 40767
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
TAHUN ANGGARAN 2023
Nomor : 900/016/SPTJB/DS/2024
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan yang bersumber dari Bantuan
Keuangan Provinsi Jawa Barat sebesar Rp130.000.000,- (Seratus Tiga Puluh Juta
Rupiah) untuk kegiatan Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa, yang
bertandatangan di bawah ini :
Nama : IWAN KRISTIAWAN
Jabatan : KEPALA DESA
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan
transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :
1. Telah menggunakan dana bantuan keuangan sesuai dengan APBDes;
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan materiil atas penggunaan dana bantuan
keuangan yang diterima;
3. Menjamin kebenaran dan keabsahan atas laporan penggunaan dana bantuan
keuangan yang diterima dan kemajuan pelaksanaan kegiatan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sesuai dengan peruntukannya.
Citapen, 2 Januari 2024
Kepala Desa,
Materai 10.000
IWAN KRISTIAWAN
LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
KECAMATAN CIHAMPELAS DESA CITAPEN
TAHUN ANGGARAN 2023
Realisasi dari Realisasi
Pagu Anggaran Sisa
No Nama Kegiatan RKUD Provinsi Penggunaan Ket
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
TUNJANGAN PENGHASILAN
1. 5.000.000,- 5.000.000,- 5.000.000,- -
KEPALA DESA
TUNJANGAN PENGHASILAN
2. 20.000.000,- 20.000.000,- 20.000.000,- -
PERANGKAT DESA
3. BIAYA OPERASIONAL BPD 7.000.000,- 7.000.000,- 7.000.000,- -
4. OPERASIONAL POSYANDU 24500000,- 24500000,- 24500000,- -
5. OPERASIONAL POKJANAL 1.000.000,- 1.000.000,- 1.000.000,- -
CETAK KONTEN MEDIA LUAR
6. 2.000.000,- 2.000.000,- 2.000.000,- -
RUANGAN
7. INFRASTRUKTUR 70.500.000,- 70.500.000,- 70.500.000,- -
JUMLAH TOTAL 130.000.000,- 130.000.000,- 130.000.000,- -
Citapen, 19 Janauri 2024
Kepala Desa Citapen
IWAN KRISTIAWAN
LAPORAN REALISASI KEGIATAN FISIK BANTUAN KEUANGAN
KECAMATAN CIHAMPELAS DESA CITAPEN
TAHUN ANGGARAN 2023
Realisasi Fisik
No. Nama Kegiatan Output Kegiatan Capaian Keterangan
Volume Satuan Anggaran
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Peningkatan Infrastruktur Desa Terselenggaranya Infrastruktur 1 Ls 70.500.000,- 100
Pembangunan/Rehabilitasi/Peni Desa, Peningkatan Jalan
ngkatan/Pengerasan Jalan Lingkungan Permukiman, sebagai
Lingkungan Permukiman sarana dalam meningkatkan
mobilitas publik, sehingga akses
masyarakat menjadi lebih cepat dan
mudah dalam menjalankan roda
perekonomian
Citapen, 19 Janauri 2024
Kepala Desa Citapen
IWAN KRISTIAWAN