Perdatin Jambi
ERAS
Enhanced Recovery After Surgery
dr. , [Link]-TI
PENDAHULUAN Lebih dari 234 juta prosedur bedah mayor dilakukan secara
global setiap tahun dan meskipun ada kemajuan dalam
perawatan bedah dan anestesi, morbiditas setelah operasi
masih tinggi.
Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa penelitian telah
menyoroti dampak manajemen anestesi terhadap morbiditas
dan mortalitas pascaoperasi.
Banyak elemen program ERAS yang diterbitkan oleh ERAS
Society pada tahun 2009 terkait dengan perawatan anestesi,
Feldheiser A, Aziz O, Baldini G, Cox BP,
Fearon KC, Feldman LS, Gan TJ, Kennedy
RH, Ljungqvist O, Lobo DN, Miller T, Radtke
FF, Ruiz Garces T, Schricker T, Scott MJ,
Thacker JK, Ytrebø LM, Carli F. Enhanced
Recovery After Surgery (ERAS) for
gastrointestinal surgery, part 2: consensus
statement for anaesthesia practice. Acta
Pedoman perawatan perioperatif harus mencakup
Anaesthesiol Scand. 2016 Mar;60(3):289- rekomendasi yang disetujui oleh tim interdisipliner yang
334. doi: 10.1111/aas.12651. Epub 2015 Oct
30. PMID: 26514824; PMCID: terdiri dari ahli anestesi dan ahli bedah
PMC5061107.
DEFENISI
Enhanced recovery after surgery (ERAS) merupakan sebuah
pendekatan multimodal untuk pasien operatif dengan tujuan
utama dalam meningkatkan outcome pasien dengan
memodifikasi respon metabolik dan endokrin terhadap
operasi untuk mempercepat pemulihan setelah operasi.
Dimulai oleh Profesor Henrik Kehlet pada tahun 1993,
ERAS, program ”fast track" telah menjadi fokus penting
manajemen perioperatif setelah operasi.
Bhardwaj N. Enhanced recovery after surgery. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2019 Apr;35(Suppl 1):S3-
S4. doi: 10.4103/joacp.JOACP_57_19. PMID: 31142952; PMCID: PMC6515718.
↓ Angka komplikasi perioperatif
↓ Lama rawatan
ERAS ↓ Angka re-admisi
↑ Kualitas pengobatan → kualitas hidup ↑
↓ Biaya Perawatan dirumah sakit
ERAS merekomendasikan perubahan yang terkait dengan seluruh proses yang dimulai dari
klinik rawat jalan sampai pasien dipulangkan setelah operasi
Elemen dasar protokol ERAS
Pre-operatif Intraoperatif Postoperatif
• Edukasi Pasien • Protokol analgetik • Hindari penggunaan NGT
• Pre-rehabilitasi • Pemilihan insisi bedah • Hindari penggunaan Kateter
• Hindari obat untuk • Hindari hipotermia urin
membersihkan usus • Penanganan mual dan • Kontrol gula darah
• Puasa sebelum operasi muntah pasca operai • Stimulasi motilitas usus
• Evaluasi status nutrisi dan • Optimalisasi cairan • Analgetik postoperatif
dukungan nutrisi • Managemen drain • Diet dini
• Optimalisasi preoperative • Mobilisasi dini
• Medikasi preoperative • Rencna pulang
• Thromboprofilaksis • Follow up
• Terapi antimikroba
• Persiapan sisi yang akan
dioperasi
Preoperative
Pra-operatif
➢Penapisan (skrining) dan optimalisasi masalah/komorbid pasien
➢Penilaian penggunaan obat kronis
• Beta-blocker, ACE inhibitor, Antiplatelet, anti-coagulants, Obat Hipoglikemi Oral, Statins,
antiemetik, NSAID
➢Edukasi dan persiapan psikologis pasien
• Mengurangi Kecemasan dan ketakutan
• Meningkatkan kepuasan pasien
➢Alkohol dan merokok → dihentikan 4 minggu sebelum operasi, dapat dilakukan pemberian vitamin /
tiamin jika dibutuhkan.
➢Kontrasepsi oral dan hormonal terapi dihentikan → untuk menurunkan resiko tromboemboli vena
perioperatif
Pra-operatif
➢Pemeriksaan dan penatalaksanaan anemia
Anemia perioperatif dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas dan karenanya, harus
dideteksi sebelum operasi elektif dan penyakit yang mendasarinya harus diobati. Bila perlu
dilakukannya tindakan transfusi.
Pra-operatif
[Link] Hb Rendah (<6 g/dL):
• Pasien biasanya membutuhkan 2–3 bag sel darah merah (Packed Red Cells/PRC) untuk meningkatkan Hb
ke tingkat yang lebih aman (biasanya > 8 g/dL).
[Link] Hb 6–7 g/dL:
• Jika pasien menunjukkan gejala anemia berat, 1–2 unit PRC mungkin cukup untuk meningkatkan Hb ke
tingkat yang aman.
[Link] Hb 7–8 g/dL:
• Biasanya membutuhkan 1 unit PRC, tergantung pada gejala klinis dan faktor risiko seperti penyakit
jantung.
[Link] Hb 8–10 g/dL:
• Transfusi jarang dilakukan, kecuali untuk kondisi tertentu seperti pasien dengan penyakit jantung iskemik
atau sedang menjalani operasi besar.
Pra-operatif
➢ Terapi Farmakologi Lainnya :
[Link] Besi
1. Oral: 100–200 mg elemen besi/hari (efek dalam 2–4 minggu).
2. IV: Ferric carboxymaltose atau iron sucrose (efek lebih cepat, 2 minggu).
[Link]-Stimulating Agents (ESAs)
1. Epoetin alfa/darbepoetin alfa, sering dikombinasi dengan zat besi IV.
[Link]
1. B12: IM/oral 1 mg/hari untuk anemia megaloblastik.
2. Asam Folat: 1–5 mg/hari oral, efektif dalam 1–2 minggu.
[Link] dan Nutrisi
1. Optimalkan volume cairan.
2. Tingkatkan asupan makanan kaya zat besi dan vitamin C
Pra-operatif
➢Puasa
Meskipun tujuan puasa pasien sebelum operasi elektif adalah untuk mengurangi risiko aspirasi
paru selama intubasi, beberapa referensi menunjukkan bahwa puasa yang lama tidak
mengurangi risiko aspirasi.
Pra-operatif
• Sebanyak 400 ml makanan cair kaya karbohidrat harus diberikan 2-3 jam sebelum operasi.
• Loading karbohidrat ini disebut sebagai salah satu bagian penting dari protokol ERAS
• Operasi memicu berbagai perubahan metabolik --> salah satunya adalah resistensi insulin yang
menyebabkan hiperglikemia
• Loading karbohidrat pra-operasi dapat memodifikasi resistensin insulin, meningkatkan
kenyamanan dan keadaan pasien, meminimalisir kehilangan protein dan meningkatkan fungsi otot
paska operasi
• Mengurangi hari rawatan dan komplikasi
Pra-operatif
Pramedikasi :
➤Memberikan Antibiotik Profilaksis
➤Hindari penggunaan Benzodiazepin (BZD) sebagai obat hipnotik/sedatif secara rutin saat
praoperasi, termasuk pada pasien dengan gangguan kecemasan, efek dari BZD :
- Meningkatkan disfungsi kognitif
- Meningkatkan disfungsi laring/faring
➤ Pemberian Midazolam untuk menurunkan kesadaran ? Belum ada Bukti (Evidence based)
yang jelas. Tidak dianjurkan pemberian rutin, terutama pada pasien lanjut usia.
Intraoperative
Keseimbangan Anesthesia
Unconsciousness/ketidaksadaran
Stabilitas hemodinamik Relaksasi otot
EFEK RESIDU DARI PENGGUNAAN OBAT ANASTESI
➤ Waktu pulih sadar yang lebih lama
➤ Meningkatnya lama perawatan di PACU atau ICU
➤ Masalah patensi jalan nafas
➤ Meningkatan disfungsi faring, aspirasi
➤ Menurunnya respon ventilasi pernafasan terhadap hipoksia dan hiperkarbia
➤ Meningkatnya gangguan hemodinamik
➤ Meningkatnya disfungsi kognitif
PENGHAMBAT NEUROMUSKULAR
➤ Paralisis residual pada masa paskaoperasi sering terjadi dan sulit
dikenali secara klinis
➤ TOF < 0.9 Meningkatkan komplikasi paskaoperasi dan perawatan
ICU
➤ Hindari dan minimalisir penggunaan relaksan otot
➤ Neostigmine sesuai dosis berdasarkan derajat penghambatan
neuromuskular
OPIOID
➤ Opioid mengurangi dosis
propofol secara sinergis
(~40-80%)
➤ Ceiling efect
➤ Dosis opioid sedang
mengurangi MAC secara
sinergis (~75%)
Type to enter a caption.
LOADING OPIOIDS DI AWAL
➤ Tidak dapat diterima
➤ Meningkatkan hipotensi pasca
induksi
➤ Meningkatkan potensi
toleransi akut
VENTILASI MEKANIK
➤ Optimalisasi paru untuk proteksi ventilasi
➤ Low TV 6-8 ml/kg
➤ PEEP 5-10 cmH2O
➤ Mulai RR 8x/min
➤ Jaga ETCO2 ~ 40 mmHg
➤ Hiperkapnia ringan akan meningkatkan O2 jaringan
➤ Peningkatan fungsi pernapasan
➤ Mengurangi peradangan paru-paru dan sistemik
Terapi Cairan
• Kelebihan cairan = meningkatkan morbiditas dan mortalitas
• Hindari pemberian cairan berdasarkan indikator yang statis
• Terapi cairan sesuai tujuan dan kebutuhan pasien
• Follow Up Paska Operasi
Manajemen Nyeri Multimodal
• Teknik anastesi regional : Infiltrasi luka, blok saraf perifer
• NSAIDS/COX-2 inhibitors
• Acetaminophen (Paracetamol)
• Tambahan : dexamethasone, ketamine
• Opioids
Ponv prophylaxis
➤ Postoperative
➢ Intraoperative
– Dexamethasone 4-8 mg ➤ Promethazine 6.25 mg
– Ondansetron 4 mg (at the end) ➤ Dimenhydrinate 1 mg/kg
➢ Populasi resiko tinggi (tambahan) ➤ Do not repeat
– Droperidol 0.625-1.25 mg Ondansetron, use another
(intraop) 5HT3 antagonist
– Transderm scopolamine (preop)
– TIVA
Postoperative
POST OPERATIVE
Hindari selang • Kateter, drain, NGT
• Mobilisasi dini (<24 jam) dengan minimal 2 jam pada hari setelah operasi
Mobilisasi dini dan terapi dan 6 jam/hari selama dirawat.
fisik • Meningkatkan penyembuhan, mengurani komplikasi tromboemboli dan
ileus, mengurangi atrofi otot
• Pemberian makanan oral secara dini (<24 jam post op dan cairan bening
Diet segera setelah operasi)
Terapi pernafasan • Optimalisasi fungsi pernafasan
POST OPERATIVE
• Pendekatan dengan berbagai agen mempercepat mobilisasi
Antiemetik dini, diet dini.
• laxativ (bisakodil supp)
Manajemen usus • Menurunkan waktu rawat inap dan defekasi pertama.
POST OPERATIVE
Optimalisasi • Manajemen nyeri dengan berbagai macam modalitas anti
nyeri.
penanganan nyeri
Deteksi komplikasi secara dini • Mencegah komplikasi pasca operasi.
POST OPERATIVE
MULTI ANALGETIK
Analgesia efektif untuk nyeri akut pasca operasi dicapai dengan menggabungkan beberapa agen
Memaksimalkan efek analgesia dan menurunkan efek samping
Analgesia → Opiat / Epidural / NSAID + Acetaminophen
POST OPERATIVE
REVIEW
JARAS NYERI
Jaras nyeri adalah sistem kompleks yang mengubah sinyal
berbahaya menjadi transmisi saraf, yang pada akhirnya
dianggap sebagai rasa sakit dalam sistem saraf pusat.
Sinyal nociceptive naik melalui tanduk dorsal, thalamic,
dan nucleus otak tengah ke korteks sensorik.
Namun, sinyal nyeri ini dapat diatur naik dan turun di
berbagai titik di sepanjang jalur sehingga menghasilkan
sensitisasi dari sinyal nyeri atau penghambatan desenden
KESIMPULAN
➤ ERAS meningkatkan Outcome dan
pemulihan pasien.
➤ Melibatkan tahap pra-operasi, operasi,
dan paska operasi.
➤ Anastesiologis sebaiknya mengambil
peran kepemimpinan dalam
pengembangan dan penerapan Jalur
klinis (clinical pahtway).
➤ Komunikasi dan kerja sama tim.
Perdatin Jambi
Terima kasih Atas
PERHATIANNYA