Dokumentasi Secara Elektronik
Rekam Medis elektronik merupakan catatan Rekam Medis pasien seumur
hidup pasien dalam format elektronik tentang informasi kesehatan
seseorang yang dituliskan oleh satu atau lebih petugas kesehatan secara
terpadu dalam tiap kali pertemuan antara petugas kesehatan dengan
klien. Rekam Medis elektronik bisa diakses dengan komputer dari suatu
jaringan dengan tujuan utama menyediakan atau meningkatkan
perawatan serta pelayanan kesehatan yang efisien dan terpadu (Potter &
Perry, 2009).
Dalam rekam kesehatan elektronik juga harus mencakup mengenai data
personal, demografis, sosial, klinis dan berbagai event klinis selama
proses pelayanan dari berbagai sumber data (multi media) dan memiliki
fungsi secara aktif memberikan dukungan bagi pengambilan keputusan
medis (Shortliffe, 2001).
Sistem pengelolaan rekam medis melalui aplikasi elektronik sangat
mendukung dokumentasi rekam medis secara cepat dan akurat sehingga
dapat dipertanggungjawabkan. Rekam medis elektronik berbasis informasi
dengan 1 menerapkan
Teknologi informasi kesehatan atau dikatakan berbasis komputer
(computer based information), Rekam medis elektronik termasuk di
dalamnya kodefikasi penyakit.
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 269 Tahun 2008
pada pasal 2 yaitu:
a. Rekam medis harus dibuat secara lengkap tertulis dan jelas atau
secara elektronik.
b. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan
Teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan
Peraturan sendiri.
Dengan adanya peraturan tersebut, maka elektronik rekam medis harus
dirancang untuk mendukung sistem informasi kesehatan, memberikan
kemudahan dalam kelengkapan data yang akurat jadi rekam medis
elektronik dapat diakses melalui komputer dari suatu jaringan.
Implementasinya penggunaan teknologi rekam medis juga memerlukan
kesiapan petugas kesehatan termasuk perawat dan juga kesiapan pasien
ketika berhadapan dengan teknologi sistem informasi ini (Heinzer, 2010).
10.3 Manfaat Rekam Medis Elektronik
Beberapa negara telah menjalankan rekam medis
Elektronik namun di Indonesia masih sebagian rumah sakit yang
Menjalankan dikarenakan tenaga kesehatan belum terlalu
Mengetahui bagaimana prosedur menjalankan rekam medis
Elektronik. Berikut manfaat dari rekam medis elektronik:
[Link] memudahkan penelusuran dan pengiriman informasi dan
membuat penyimpanan lebih ringkas. Sehingga data dapat ditampilkan
dengan cepat sesuai kebutuhan. Hal ini untuk efektif dan efisiensi
pelayanan kesehatan sehingga dapat menurunkan angka kesalahan kerja
medis guna Peningkatan keselamatan pasien (patient safety).
2.
Penyimpanan data dengan kapasitas yang besar, sehingga dokter dan staf
medis mengetahui rekam medis dari kondisi pasien berupa riwayat
kesehatan sebelumnya, tekanan darah, obat yang telah diminum dan
tindakan sebelumnya sehingga tindakan lanjutan dapat dilakukan dengan
tepat dan berpotensi menghindari medical [Link] manfaat yang
diberikan rekam medis elektronik
Juga mempunyai kekurangan dari sistem rekam medis elektronik yaitu
sebagai berikut:
[Link] awal yang diperlukan lebih besar daripada rekam medik kertas
untuk pengadaan perangkat keras, lunak, dan biaya penunjang.
2. Waktu yang harus disediakan oleh key person dan perawat
Dalam mempelajari sistem dan merancang ulang alur kerja
Memerlukan waktu yang lama.
[Link] rekam medik kertas ke rekam medik elektronik Memerlukan
1waktu, sumber daya, tekad dan Kepemimpinan.
4. Risiko kegagalan pada sistem komputer.
5. Problem dalam pemasukan data oleh petugas kesehatan. (Thede, 2008;
Moody,2004)
Adapun kelebihan dari sistem rekam medis elektronik adalah:
[Link] waktu dalam pengambilan keputusan medik, sehingga mutu
pelayanan atau asuhan akan semakin baik.
[Link] penyajian data sehingga penyampaian informasi akan lebih
efektif. Menyebarkan dan berbagi informasi (shareable), mutakhir, akurat,
cepat diperoleh dari sumbernya, tersedia dari mana saja, setiap waktu.
[Link] database yang memungkinkan penelitian, simulasi dan
pendidikan tenaga medik maupun paramedis, berdasarkan data yang
nyata.
[Link] pemanfaatan sumber daya dan biaya dengan sistem penyedian
bahan (inventory) yang dapat menekan biaya penyimpanan, pemesanan
barang maupun biaya stockout, manajemen utilisasi menyangkut tindakan
atau prosedur yang tidak perlu, dan lain-lain. (Sabarguna,
2005)Menggantikan RM kertas (paper-based MR) yang bisa tidak lengkap,
tersebar (di banyak divisi & di berbagai lokasi), susah dibaca dan(kadang-
kadang) sulit dicari.
[Link] dalam otomatisasi, penstrukturan dan Mempercepat
(streamlining) arus informasi klinis.
6. Mendukung pengintegrasian aktivitas pelayanan yang tersebar luas,
termasuk dalam pengambilan keputusan, pemonitoran, pelaksanaan
resep elektronis, rujukan radiologi secara elektronis, proses laboratorium
dan penampilan hasilnya.
7. Melacak jejak data dan informasi, siap dianalisis untuk audit medis,
riset, penjaminan mutu, pemonitoran epidemiologi, surveilans penyakit.
1.6.1Konsep Rekam Medis Elektronik
Yang merupakan konsep dasar dalam sistem rekam medis elektronik
adalah menambahkan alat-alat manajemen informasi untuk dapat
menghasilkan hal-hal sebagai berikut:
1. Clinical alerts and reminders yaitu peringatan dan
Pewaspadaan klinik
[Link] meliputi adanya hasil pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan penunjang lain yang
abnormal.
c. 1Peringatan meliputi hasil pengecekan farmakologis terhadap
perintah pemberian obat; adanya riwayat reaksi alergi thdobat,
kontraindikasi pemberian obat, dosis obat yang tidak sesuai.
2.
Health-care decision support yaitu Hubungan dengan sumber
pengetahuan untuk penunjang keputusan layanan -kesehatan
Dalam rekam medis elektronik dapat ditambahkan atau digabungkan
program pengambilan keputusan, dimana pengguna misalnya pimpinan
tinggal memasukkan data pasiennya dan akan memperoleh saran untuk
Tindakan/penanganan apa yang tepat untuk [Link] data
agregat
[Link] uji klinik konvensional, data dikumpulkan dari pasien,
dimasukkan ke dalam basis-data komputer dan dianalisis dengan program
statistic.
[Link] system medical record, para tenaga medis seperti dokter dapat
memperoleh data dan informasi rutin dan non rutin. Data yang diambil
lansung dari basis data rekam medic disebut data rutin sedangkan data
non rutin merupakan data yang dikumpulkan pada waktu pemeriksaan
pasien oleh dokter ataupun tenaga medis lainnya. Data rutin dapat
langsung diperoleh (dalam bentuk siap olah) dari basis-data rekam
[Link] data non-rutin dapat dikumpulkan pada waktu
pemeriksaan pasien dan dimasukkan dalam rekam medik.
CPOE; computerized physician order entry yaitu Perintah dokter melalui
computer. Perintah dokter ini dilakukan baik itu melalui data bentuk bebas
(informasi teks) maupun bentuk kode (data terstruktur).
Automatic data capture dimana pengambilan data sinyal biologis secara
otomatis. Pengambilan data sinyal biologi terbagi kedalam 3 bentuk:
[Link] digital,
Contoh:CT-Scan MRI, tensi tekanan darah dimana menampilkan nilai-nilai
diskret dari suatu himpunan nilai tertentu.
[Link] analog,
Contoh pada Elektrokardiogram (EKG) dimana grafik yang dibuat oleh
sebuah elektrokardiograf, yang merekam aktivitas kelistrikan jantung
dalam waktu [Link] dengan densitas jaringan
(radiologi konvensional), ini dapat menampilkan nilai-nilai dalam rentang
kontinu. Sistem komputer hanya dapat mengalihkan data digital. Oleh
karena itu, sebelumnya sinyal analog dikonversi terlebih dahulu menjadi
sinyal digital dengan ADC (analog-to-digital conversion) (Sabarguna,
2005).