SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK
PKBM KENZI
TAHUN AJARAN 2024/2025
No. 88F4420599C8
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Asep Abdulrohman, [Link]
Jabatan : PLT Kepala Sekolah
NPSN : P9996506
Satuan Pendidikan : PKBM KENZI
Dengan ini, menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang diajukan untuk
penerbitan ijazah peserta didik tingkat akhir yang telah memenuhi syarat kelulusan berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Satuan Pendidikan dalam rangka Penetapan Kelulusan Nomor 506.03/
[Link]/ VI/2025. Rekapitulasi jumlah data peserta didik yang akan diajukan penerbitan nomor
ijazahnya adalah sebagai berikut:
Tingkat Jumlah Peserta Didik
Kelas 9 12
Saya telah melakukan verifikasi dan validasi data pada satuan pendidikan yang saya pimpin dengan
sebenar- benarnya. Daftar nama peserta didik yang diajukan untuk penerbitan nomor ijazah dapat
dilihat pada lampiran.
Demikian SPTJM ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kab. Cianjur, 18 Juni 2025
Kepala,
Asep Abdulrohman, [Link]
NIP. -
Diunduh dari sistem pada 18 June 2025 oleh SIFA ASFIYATUN ZAHRA.
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk disebarluaskan. Halaman 1 dari 2
Lampiran SPTJM
Tanggal : 18 Juni 2025
No : 88F4420599C8
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK
PKBM KENZI
TAHUN AJARAN 2024/2025
No. 88F4420599C8
No NISN NAMA
1 0045499735 Abdul Manan
2 0066117433 Agung Gunawan
3 0045131638 Agus Gunawan
4 0048357651 Ajeng Sri Sania
5 0065113379 Dania Wati
6 0042261368 Dina Mustika
7 0045499747 Muhamad Risman Paisal
8 0056583399 Rian Maulana
9 0054472069 Rika
10 0044592226 Rosidin
11 0059770415 Sinta Lestari
12 0046009890 Supriatna
Diunduh dari sistem pada 18 June 2025 oleh SIFA ASFIYATUN ZAHRA.
Halaman ini merupakan bagian yang tidak terpisah dari SPTJM No. 88F4420599C8. Halaman 2 dari 2
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk
disebarluaskan.