SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama orang tua/wali :
Pekerjaan orang tua/wali :
Alamat orang tua/wali :
Nomor Telepon/ HP :
Adalah orang tua/wali dari calon peserta didik baru tersebut di bawah ini:
Nama siswa :
NISN :
NIK :
Asal Sekolah :
Alamat sesui KK :
MENYATAKAN
Menyatakan bersedia diproses secara hukum dan bersedia anak saya menerima sanksi sesuai ketentuan
peraturan peprundang-undangan jika saya memalsukan bukti atau dokumen yang diserahkan pada
penerimaan peserta didik baru tahun pelajaran 2025/2026.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.
*coret salah satu.
Tasikmalaya, 16 Juni 2025
Yang membuat Pernyataan
Orang tua/wali Siswa,
Materai
Rp. 10.000
……………………………………………………
Keterangan
1. Surat pernyataan yang bermaterai asli dan telah ditandatangani orangtua/wali discan pada saat
melakukan pendaftaran sesuai jalur SPMB yang dipilih dan diupload Bersama bukti/dokumen
lainnya yang akan dijadikan dasar seleksi
2. Surat pernyataan yang bermaterai asli dan telah ditandatangani orangtua/wali diserahkan
kepada sekolah yang dituju setelah calon peserta didik melaksanakan daftar ulangbersama
dokumen kelengkapan lainnya