PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN
KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EKA CANDRARINI KOTA

SURABAYA
TAHUN 2024

1
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
SAKIT UMUM DAERAH EKA CANDRARINI SURABAYA
Jalan Medokan Asri Tengah No.2, Surabaya 60293
Telepon (031) 8439473 callcenter 1500655

HALAMAN PENGESAHAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN RSUD EKA CANDRARINI KOTA SURABAYA

TAHUN 2024

TELAH DISAHKAN PADA TANGGAL : 1 DESEMBER 2024

KETUA KOMITE MUTU Plt Direktur

dr. Edwin Nugroho Njoto, SpPD, MIPH, drg. Bisukma Kurniawati,[Link]

MHM NIP. - Pembina Tk. I
NIP.196803031993032

2
 KATA PENGANTAR

Program ini dibuat bertujuan untuk meningkatkan mutu

pelayanan selama pasien menjalani perawatan di RSUD Eka Candrarini
Surabaya. Program ini disusun bersama oleh Bidang terkait, beberapa
instalasi terkait dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Eka
Candrarini .

Akhir kata semoga program ini dapat digunakan sebagaimana mestinya,

sehingga bermanfaat bagi seluruh petugas dalam memberikan pelayanan
yang aman dan bermutu menuju kepuasan pasien. Kritik dan saran
untuk perbaikan buku pedoman ini menambah kesempurnaan penyusunan
program di masa mendatang.

KETUA KOMITE MUTU Plt Direktur

dr. Edwin Nugroho Njoto, SpPD, MIPH, drg. Bisukma Kurniawati,[Link]

MHM NIP. - Pembina Tk. I
NIP.196803031993032

3
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar i
Tim Penyusun ii
Daftar Isi iii
[Link] 1
2. Latar belakang 1
[Link] 2
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan 3
4.1. Pengukuran Indikator Mutu 3
4.2 Peningkatan Perbaikan Mutu dan Mempertahankan 5
Perbaikan Berkelanjutan
4.3 Evaluasi PPK dan Clinical Pathway 6
4.4 Pengukuran Dampak Efisiensi dan Efektifitas Prioritas 7
Perbaikan Terhadap Keuangan dan Sumber Daya
4.5 Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien 8
4.6 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien 8
4.7 Evaluasi Kontrak klinis dan Kontrak Manajemen 8
4.8 Pelatihan Semua Staf Sesuai dengan Perannya dalam 10
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4.9 Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah 12
mutu dan capaian data kepada staf
5. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Program PMKP RS 13
6. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporannya 14
7. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan 14
8. Penutup 15

4
1. PENDAHULUAN
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun
mulai berubah. Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang lebih baik,
lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi
rumah sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara bertahap
terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi
kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat
Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit yang dilakukan dengan membangun sistem dan
budaya mutu. Melalui akreditasi RS diharapkan ada perbaikan sistem di
RS yang meliputi input, process dan product output (meliputi output dan
outcome).

2. LATAR BELAKANG
Manajemen mutu rumah sakit merupakan salah satu metode/
tuntunan rumah sakit dalam menjalankan fungsinya sebagai lembaga yang
memberikan pelayanan kepada masyarakat khususnya dibidang
kesehatan, sehingga rumah sakit mengambil langkah dengan
membentuk suatu bagian/instalasi yang mengurusi tentang
manajemen mutu khususnya standar akreditasi rumah sakit yang
distandarkan oleh Kementerian Kesehatan dan WHO, sehingga
akan berdampak pada bagaimana rumah sakit membuat
perencanaan, pelaksaaan program, monitoring
danevaluasisampaipadatindaklanjut dari program manajemen mutu,
yang hasil akhirnya diharapkan pasien, keluarga, pekerja, pimpinan dan
pemilik rumah sakit akan merasa puas, nyaman dan aman dalam
menggunakan jasa rumah sakit atau dalam melaksanakan tugas dan
fungsinya didalam menjalankan organisasi ini. Dengan manajemen
mutu yang baik akan tercapai peningkatan mutu secara keseluruhan
dengan terus menerusuntuk mengurangirisikoterhadappasien dan
stafbaik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik
1
 Berdasarkan hal tersebut, maka untuk mencapai tujuan
terciptanya mutu pelayanan yang baik dan upaya untuk mencapai
keselamatan pasien

1
 perludibuat program peningkatan mutudan keselamatan pasien yang berisi
tentang rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci.

3. TUJUAN
Tujuan Umum :
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan
dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan
pasien di
RSUD Eka Candrarini
Surabaya Tujuan Khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis,
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
4. Terpantaunya kegiatan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

5. Melakukan tindakan pencegahan terhadap insiden keselamatan

pasien melalui penggunaan indikator prioritas dari unit kerja
6. Merancang proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik
7. Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data
8. Asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai
dengan perkembangan pasien terkini

9. Terjadwalnya kegiatan pendidikan dan pelatihan mutu di

lingkungan RSUD Eka Candrarini

[Link] proses baru atau melakukan perubahan yang sudah

ada. Rancangan proses yang baik harus konsisten dengan misi dan
rencana organisasi, memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat,stafdan
lainnya, menggunakan pedoman praktik terkini, standar
pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan lain informasi
berdasarkan rancangan praktik klinik, sesuai dengan praktik
busines yang sehat, relevan dengan informasi dari manajemen
resiko, berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
rumah sakit, Berdasarkan praktik klinik yang baik/ lebih baik/ sangat
2
baik dari rumah sakit lain, menggunakan

2
 informasidarikegiatan peningkatan mututerkait, mengintegrasikandan
menggabungkan berbagai proses dan sistem.

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

4.1 Pengukuran Indikator Mutu

TEMPAT
KEGIATAN TUJUAN LANGKAH KERJA SASARAN PELAKS PELAKSANA
ANAAN

Penetapan Menentukan 1. Melakukan Minimal 1 Setiap Pelaksana :

Indikator indikator identifikasi indikator indikator Unit Komite Mutu
Mutu Unit peningkatan mutu yang belum mutu rumah dan Ka
mutu sesuai tercapai dan usulan prioritas sakit Instalasi
dengan indikator mutu baru untuk
prioritasi di dari setiap unit. setiap unit
seluruh unit 2 . Memfasilitasi
rumah sakit pemilihan indikator
mutu prioritas dari
setiap unit dan

mutu prioritas
rumah sakit
3. Menyelenggarakan
rapat penetapkan

indikator mutu yang

terdiri dari indikator
nasional mutu, dan
indikator mutu

prioritas unit
4 . Memfasilitasi
penyusunan SK
penetapan
Indikator Mutu
Prioritas Rumah
Sakit
5 . Memfasilitasi
penyusunan SK
Kamus Indikator
mutu Unit

3
 TEMPAT
KEGIATAN TUJUAN LANGKAH KERJA SASARAN PELAKS PELAKSANA
ANAAN

Penetapan Menentukan 1. Melakukan Tersusun Setiap Pelaksana :

Indikator indikator evaluasi indikator indikator Unit Komite Mutu,
Mutu peningkatan mutu tahun 2024 mutu rumah komite-
Prioritas mutu yang belum prioritas sakit komite
Rumah Sakit prioritas tercapai, laporan rumah rumah sakit
rumah sakit IKP, pemantauan sakit dan pimpinan
manajemen risiko rumah sakit
rumah sakit dan
evaluasi
implementasi
program komite-
komite rumah sakit.
2. Memfasilitasi rapat
penyusunan

indikator mutu
prioritas rumah
sakit bersama
dengan komite-
komite rumah sakit.
3 . Memfasilitasi
penyusunan SK
penetapan
Indikator Mutu
Prioritas Rumah
Sakit
4 . Memfasilitasi
penyusunan SK
Kamus Indikator
mutu Unit

Sosialisasi Pengumpul 1. Memfasilitasi Semua Setiap Komite Mutu

INM, IMP data sosialisasi melalui kepala unit/instal
RS dan mengetahui rapat rumah sakit, unit/instalasi asi
IMPU serta profil nota dinas dan dan
prosedur indikator, pelatihan pengumpul
pencatatan, prosedur pengumpulan data data
pelaporan, pencatatan,

4
4
 TEMPAT
KEGIATAN TUJUAN LANGKAH KERJA SASARAN PELAKS PELAKSANA
ANAAN

analisa, pelaporan,
validasi analisa dan
indikator validasi data
mutu
Pengumpula Terkumpulny 1. Mengkoordinasikan Semua Setiap Komite Mutu
n Data a data dan melakukan kepala unit/instal
Indikator indikator supervisi unit/instalasi asi
Nasional mutu untuk pengumpulan data dan
Mutu, dilakukan melalui PIC pengumpul
Indikator analisa dan pengumpul data data
Mutu rekomendasi masing-masing
Prioritas perbaikan unit/instalasi
Rumah 2. Melakukan
Sakit, supervisi
Indikator penyusunan
Mutu laporan mutu
prioritas Unit masing-masing
unit/instalasi

4.2 Peningkatan Perbaikan Mutudan mempertahankan perbaikan berkelanjutan

TEMPAT
KEGIATAN TUJUAN LANGKAH KERJA SASARAN PELAKS PELAKSANA
ANAAN

Penyusunan Setiap 1. Kepala Tersusun Setiap Kepala

Laporan instalasi unit/instalasi laporan unit/instal unit/instalasi
Mutu dan melakukan melakukan analisa triwulan unit asi dan tim
Keselamata perbaikan dan menyusun beserta supervisi KM
n Pasien mutu dan rekomendasi dari analisa dan
Triwulan mempertaha pencapaian rekomendasi
Unit n perbaikan indikator mutu nya
berkelanjutan dengan metode
PDSA

5
 TEMPAT
KEGIATAN TUJUAN LANGKAH KERJA SASARAN PELAKS PELAKSANA
ANAAN
2. Menyusun
pelaporan mutu
kepada KM

Penyusunan Setiap 1. KM melakukan Tersusun Setiap KM

Laporan instalasi agregasi data laporan unit/instal
Mutu dan melakukan 2. KM melakukan triwulan asi
Keselamata perbaikan analisa unit
n Pasien mutu dan 3. KM menyusun beserta
Triwulan mempertaha laporan serta analisa
Rumah n perbaikan rekomendasi dari dan
Sakit berkelanjutan pencapaian rekomenda
indikator mutu sinya
dengan metode
PDSA kepada
Direktur

4.3 Evaluasi PPK dan Clinical Pathway (CP)

TEMPAT
KEGIATAN TUJUAN LANGKAH KERJA SASARAN PELAKS PELAKSANA
ANAAN
Pelaksanaa Mengetahui 1. Melakukan Tersusunnya Rumah Case
n evaluasi pengurangan koordinasi dengan laporan sakit Manager,
implementas varian dalam tim PPK, CP serta evaluasi Komite
i clinical praktek klinis case manager implementas Medik dan
pathway untuk i CP KM
mengidentifikasi
data implementasi
dan audit CP
2 . Memfasilitasi
analisa dan
penyusunan
laporan
implementasi dan
audit CP yang

6
6
 TEMPAT
KEGIATAN TUJUAN LANGKAH KERJA SASARAN PELAKS PELAKSANA
ANAAN

ditetapkan sebagai
indikator prioritas
rumah sakit
3. Menyusun laporan
beserta dengan
rekomendasi
kepada komite
medik dan KSM

Pelaksanaa Untuk 1. Mengkoordinasikan Terlaksanan Rumah Komite

n audit mengukur dengan komite- ya audit sakit Medik dan
medik dalam kepatuhan komite rumah sakit medik KM
rangka dan pelaksanaan audit
mengukur mengurangi medik
kepatuhan varian dalam
dan rencana praktek klinis
perbaikan

4.4 Pengukuran Dampak Efisiensi dan Efektifitas Prioritas Perbaikan

Terhadap Keuangan dan Sumber Daya
TEMPAT
KEGIATAN TUJUAN LANGKAH KERJA SASARAN PELAKS PELAKSANA
ANAAN

Penyusunan Pimpinan 1. Identifikasi capaian Tersusunnya Seluruh Kepala

Laporan rumah sakit indikator mutu yang laporan unit/instal unit/instalasi,
Dampak mengetahui belum sesuai efisiensi dan asi yang KM

Primer dan dampak dengan standar efektifitas belum

Sekunder primer dan beserta dengan prioritas tercapai
dari capaian sekunder rencana perbaikan perbaikan indikator
indikator dari capaian berdasarkan hasil mutu
mutu rumah indikator analisa PDCA

sakit mutu rumah 2. Implementasi uji

sakit coba rencana

perbaikan di unit
terkait

7
 TEMPAT
KEGIATAN TUJUAN LANGKAH KERJA SASARAN PELAKS PELAKSANA
ANAAN
3. Evaluasi hasil uji
coba untuk
mengukur dampak
perbaikan primer
dan sekunder

4.5 Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

TEMPAT
PELAKSAN
KEGIATAN TUJUAN LANGKAH KERJA SASARAN PELAKS
A
ANAAN
Penetapan Menentukan 1. Memfasilitasi Terbentunkny Seluruh KM
IKP yang jenis IKP penyusunan SK a regulasi unit/instal
harus yang harus penetapan IKP dan jenis IKP dan asi
dilaporkan dilaporkan Alur pelaporan alur pelaporan

Sosialisasi Seluruh staf 1. Memfasilitasi Seluruh staf Seluruh KM

jenis IKP mengetahui sosialisasi jenis rumah sakit unit/instal
yang harus jenis IKP dan IKP yang harus asi
dilaporkan alur dilaporkan melalui
pelaporan rapat-rapat, surat
edaran ke seluruh
unit/instalasi

4. 6 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

TEMPAT
PELAKSAN
KEGIATAN TUJUAN LANGKAH KERJA SASARAN PELAKS
A
ANAAN
Monitoring Terlaksanany 1. Mengkoordinasikan Seluruh Setiap KM, Kepala
dan evaluasi a penerapan dengan tim SKP unit/instalasi unit/instal Unit/instalasi
penerapan sasaran dan para kepala menerapkan asi , tim SKP
sasaran keselamatan unit/instalasi program SKP

keselamatan penerapan SKP

pasien dalam program
kerja masing-
masing

unit/instalasi

8
8
4. 7 Evaluasi Kontrak Klinis dan Kontrak Manajemen
TEMPAT
PELAKSAN
KEGIATAN TUJUAN LANGKAH KERJA SASARAN PELAKS
A
ANAAN

Penetapan Sebagai 1. Mengkoordinasikan Tersusunnya Rumah Komite

panduan panduan penyusunan panduan sakit Medik,
penilaian evaluasi panduan penilaian penilaian Komite
kinerja yang kinerja dalam kinerja oleh pihak kinerja Keperawatan
terdiri dari : rumah sakit terkait yang , Komite
- Kinerja berwenang Nakes lain,
RS kepegawaian
- Kinerja , KM
Direktur

- Kinerja
Unit kerja
- Kinerja
pata
pimpinan
RS

- Kinerja
praktek
profesion
al staf

medis
- Kinerja
perawat
dan
tenaga
profesion
al lain

- Kinerja
staf

Evaluasi Kontrak klinis 1. Mengkoordinasikan Setiap kontrak Setiap Kepala

Kontrak dan proses identifikasi klinis dan unit/instal Instalasi dan
klinis dan manajemen kontrak klinis dan manajemen asi terkait KM
manajemen terevaluasi manajemen yang terevaluasi
dan dibutuhkan oleh
termonitoring rumah sakit

9
 TEMPAT
PELAKSAN
KEGIATAN TUJUAN LANGKAH KERJA SASARAN PELAKS
A
ANAAN

dengan baik 2. Mengkoordinasikan

dalam program mutu pada
rangka setiap kontrak klinis
peningkatan dan manajemen
mutu dan yang dilakukan
keselamatan rumah sakit
pasien 3. Mengkoordinasikan
setiap unit/instalasi
yang terkait untuk
melakukan
evaluasi mutu dan
melaporkan
hasilnya

4.8 Pelatihan Semua Staf Sesuai Perannya dalam Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
TEMPAT
PELAKSAN
KEGIATAN TUJUAN LANGKAH KERJA SASARAN PELAKS
A
ANAAN

Pelatihan Semua staf 1. Mengkoordinasikan Setiap staf Setiap Bagian

Semua terlatih pelaksanaan terlatih sesuai unit/instal DIklat
Staf sesuai orientasi staf perannya asi
sesuai dengan terkait peningkatan
perannya perannya mutu dan
dalam keselamatan
peningkatan pasien
mutu dan 2. Mengkoordinasikan
keselamatan pelatihan

pasien pengukuran mutu

untuk pengumpul
data

3. Mengkoordinasikan
semua

unit/instalasi

10
10
 mengusulkan
pelatihan sesuai
dengan fungsinya
dalam program
kerja unit/instalasi

Pelaksanaan orientasi PMKP, berisi:

1) Penjelasan tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2) Cara penyusunan program PMKP
3) Cara pengumpulan dan validasi data indikator mutu
4) Cara melaksanakan program PMKP
5) Cara monitoring dan evaluasi program PMKP
6) Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu, pelayanan ke pasien
dan program keselamatan pasien
7) Pemahaman dan implementasi Manajemen Resiko
8) Pemahaman dan implementasi FMEA,
9) Pelaksanaan diklat mutu diatur oleh tim Pengendali Mutu dan
bekerjasama dengan bidang Diklat Rumah Sakit

Rencanadilaksanakanoleh Komite Mutudan Keselamatan Pasiendengansasaran

kepala ruang, kepala instalasi dan PIC pengumpul data.
Berikutadalah rencana pelaksanaan pelatihansemuastaf sesuaidengan perannya
yang direncanakan dilaksanakan pada tahun 2024.
NO JENIS PELATIHAN PESERTA KETERANGAN
1. Update Keilmuan Profesi Dokter exhouse training dan
Spesialis Inhouse training
Dokter
Umum
Perawat
Bidan
Psikolog
Klinis
Perekam
Medik

11
11
NO JENIS PELATIHAN PESERTA KETERANGAN
2. Sertifikasi kompetensi Profesi Perawat exhouse training
Bidan
Dokter umum
Dokter
Spesialis
3. Pelatihan manajerial Direktur exhouse training
Wadir
Kepala
Bidang
Tim
Rumah Sakit
Analis
Kesehatan
4. Pelatihan Mutu, Keselamatan Wadir exhouse training
Pasien, Verifikasi dan Validasi Hasil Kepala
Berbasis Risiko ruangan

4.9 Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan

capaian data kepada staf
TEMPAT
PELAKSAN
KEGIATAN TUJUAN LANGKAH KERJA SASARAN PELAKSA
A
NAAN

Pelaksanaa Semua staf 1. Mengkoordinasikan Setiap staf Setiap KM

n diseminasi di setiap kegiatan diseminasi mengetahu unit/instala
hasil unit/instalas hasil pengukuran mutu i capaian si
pengukuran i melalui rapat-rapat mutu
mutu mengetahui unit/instalasi
kepada staf capaian 2. Mengkoordinasikan
mutu dan kegiatan diseminasi
rencana feedback dari direktur
perbaikan terhadap laporan mutu
masing-masing

unit/instalasi melalui
rapat, edaran dan
paparan

12
12
5. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PMKP RS
N Des A Ju Sep No De
KEGIATAN Jan Feb Mar Mei Jul Agt Okt
O pr n t v s

1 Penyusunan Pedoman dan Program KM

Penetapan Indikator Mutu bersama dengan komite-komite

2 dan pimpinan rumah sakit
3 Sosialisasi Program KM dan Indikator Mutu
4 Orientasi PMKP
5 Pelatihan ekternal PMKP
6 Pelaksanaan pengumpulan data dan roadshow supervisi
Monitoring dan evaluasi varian praktek klinis melalui audit
7 CP
8 Analisa data dan Rekomendasi
9 Pelaporan indikator Mutu ke direktur
Penyampaian feedback hasil indikator mutu ke instalasi /
10 unit
11 Penetapan IKP yang harus dilaporkan
12 Pencatatan dan Pelaporan IKP
13 Analisa Risk Grading /RCA

14 Penyusunan Panduan Risk Management dan Risk Register

15 Penyusunan FMEA
16 Evaluasi FMEA
17 Evaluasi kontrak dan perjanjian
18 Monitoring kontrak dan perjanjian
Informasi tentang mutu dan keselamatan pasien melalui
19 media yang ada

13
6. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan
yang telah dibuat. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut.
Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara berkala,
setiap bulan dan evaluasi dilakukan pada pelaksanaan kegiatan,
siapa yang melakukan dan bertanggungjawab, dan mengapa kegiatan
tersebut belum terlaksana. Pimpinan memberikan bantuan teknologi,
sarana prasarana dan dukungan lainnya untuk mendukung program
beserta evaluasi peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit Monev dilakukan berkala:
● Harian oleh unit
● Bulanan
● Triwulanan (laporan ke Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien)

● Tahunan (laporan ke Direktur dan Dewan

Pengawas) Sarana yang dipakai dalam monev adalah:

1) Laporan langsung ke Komite mutudan Keselamatan Pasiendan Direktur

baik secara teratur maupun insidentil)
2) Rapat kerja unit
3) Rapat kerja Subkomite mutu
4) Rapat KM
5) Rapat koordinasi struktural dengan kepala Instalasi/Unit

7. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

● Dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap
bulan ke subkomite Mutu melalui sensus harian

● Pencatatan pelaporan Insiden keselamatan Pasien unit kerja dan

sudah dilakukan matriks grading dan dilanjutkan ke Komite Mutu
melalui tim Pengendali Mutu untuk dilakukan analisa dan penentuan
tindak lanjutnya dengan investigasi sederhana, atau RCA (Root Cause
Analysis)

● Pelaporan hasil sensus harian/pencatatan pengumpulan data dan

hasil analisa dari instalasi/unit dilaporkan ke Direktur melalui Komite Mutu
yang

14
 nantinya akan dilakukan analisa dan validasi oleh tim validator melalui
tim Pengendali Mutu
● Hasil Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien diinfokan ke staf
secara reguler melalui media papan pengumuman, rapat pimpinan,
rapat pleno profesi, upacara rutin setiap bulan, setiap apel, maupun
feedback langsung ke instalasi terkait

● Evaluasi pelaksanaan program PMKP dilakukan setahun sekali dengan

menilai keterlaksanaan program PMKP, kendala-kendala yang dihadapi dan
target/pencapaian apa yang belum terpenuhi.

8. PENUTUP
Dengan adanya Program kerja Komite Mutu tahun 2024 di RSUD Eka
Candrarini Surabaya dapat menjadi acuan pelaksanaan peningkatan mutu
pelayanandan keselamatan pasien. Program Komite Mutu ini akan direview
secara berkala satu tahun sekali untuk mengevaluasi dan melakukan
pembenahan/ perbaikan yang diperlukan.

15