Job Safety Analysis
JSA NO:
Lokasi Kerja / Work Location: Departement/ Department: linc project
Linc project
Deskripsi Tugas/Job Description: Tanggal /Date: DD-MM-YYYY
Loading material pagar temporari 20-11-2023
APD yang diperlukan/Required PPE: safety glasses, safety helmet, safety shoes, uniform, hand glove,
EMERGENCY NUMBER :
Perkakas yang diperlukan/Required Tools: CALL EMERGENCY NUMBER:
Phone :
Peralatan yang diperlukan/Required Equipments: Handphone :
Truck mobil crane/ Crane Security :
Fire Brigade :
Prosedur yang diperlukan (spt. Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.)/Required Procedures
([Link], Maintenance, Safety, D&C, etc):
Work permit
Bahaya yang Umum/Common Hazards:
Benda Jatuh / Falling Objects Tabrakan Kendaraan atau Kendaraan Terbalik / Vehicle
Jatuh Dari Ketinggian /Fall from height Collusion or Rollover
Terperangkap dan Remuk /
Entanglement and Crushing Permukaan Panas/Dingin/ Hot/Cold Surface
Kebakaran / Fire Kurang Pencahayaan / Low light
Pekerjaan Pengangkatan / Lifting Mengangkat,/membungkuk/
Operations memutar/meregangc/Lifting/bending/twisting
Orang Tertabrak Kendaraan / Vehicle Bising / Noise
Impact on Person
Titik Jepit / Pinch point
Getaran/ Vibration
No. SOP:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 1 dari 10
Potensi Bahaya/ Potential Hazards Pengangkatan bahaya/peralatan / Lifting hazards/equipment Bahaya air atau tenggelam / Water or drowning hazard
(/Periksa semuanya diterapkan / Check Potensi jatuh /Fall potential Potensi kebakaran atau ledakan/ Fire or explosion potential
those that apply)
Alat Pelindung Diri /Personal protective equipment Safety/fire guard / Penghambat api
Paparan Bahan Kimia Berbahaya / Hazardous chemical exposure High noise levels/ Tingkat kebisingan yang tinggi
Iritasi Kulit / Skin irritants Bahaya Radiasi / Ionizing radiation
Gas atau cairan beracun / Toxic gas/liquid Lingkungan ekstrim / Environmental extremes
Area terbatas /Confined spaces Sudut tajam atau panas,dingin / Sharp edges, hot/cold surfaces
Mengangkat beban atau pekerjaan / Elevated load or work Penerangant / Lampu
Mengganti peralatan, perlindungan /Rotating equipment, protection Ventilasi / Ventilation
Pekerja paruh waktu / Short service employees Tanda peringatan dan penghalang/ Marking, signs, barriers
Terjepit, remuk, terpukul / Pinch, crunch, or striking hazards Kebersihan dan kerapihan / Housekeeping
Potensi energi yang tersimpan /Potential release of energy Radiasi/ Radiation
Biologi / Biological Tekanan / Pressure
Panas, dingin / Heat, cold Indikasi lainnya / Others (indicate):
Gravitasi / Gravity/ ________________________________
Listrik / Electrical ______________________________________________
Praktek Kerja Selamat yang dapat di Izin kerja panas / Hot Work Permit Penggunaan alat pelindung diri khusus / Use of specialized PPE
terapkan / Applicable Safe Work Prosedur Isolasi energi / Energy Isolation Procedure Orientasi tempat kerja /Site job orientation
Practices
/Periksa semuanya diterapkan / Check Izin masuk ruang terbatas / Confined Space Entry Permit Penilaian terhadap rencana aksi darurat / Review of emergency
those that apply) Penggunaan Barikade / Use of barricades action plans
Diskusi tentang keselamatan sebelum bekerja / Special pre-job safety Indikasi lainnya / Others (indicate):
discussions Gunakan tagline, gunakan push and pull stick
______________________________________________
Tindakan Pencegahan khusus / Special Mengukur Tindakan pencegahan polusi/ Pollution Prevention Measures
Precautions Operasi secara bersamaan / Simultaneous Operations
/Periksa semuanya diterapkan / Check
those that apply) Mengukur perlindungan yang tidak diperlukan / Redundant Protection Measures
Indikasi lainnya / Others (indicate):_____________________________________________________________________________________
Alat Pelindung Diri/ PPE
Required Pelindung Wajah/Face
No. SOP:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 2 dari 10
Pelindung Mata/Eye Protection
Pelindung Kepala / Head Protection Shield
Safety Vest / Rompi Keselamatan Pelindung Tangan/Hand
protection
Masker Debu / Dust Mask
Full Body Hardness / Full
Pakaian Seragam / Uniform Body Hardness
Sepatu Keselamatan / Safety Shoes Respirator/Respirator
Pelindung Telinga/Ear
Protection
Informasi Bahaya / Information of Hazard
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah
kerja / Complete the following for each
work step):
Tulis potensi bahaya/Write down the potential
hazards Pekerja yang
Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami bertanggung
cedera serius atau fatal saat melakukan langkah jawab untuk Matriks
Langkah-langkah Tugas sesuai ini?/ What if the team members encounter serious or verifikasi tingkat
fatal injury when doing this step? Risiko yang terkait dengan Tindakan Mitigasi untuk masing-masing /
urutan/ Work order process Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan mitigagasi risiko/
setiap bahaya / The risks Mitigation Measures for each Risk Level
kerusakan aset? Bagaimana? Is the potential bahaya/ Person
associated with each hazard Matrix
hazard possible to cause property damage? in Charge to
Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan Verify Hazard
tumpahan (loss of containment)? Bagaimana? Is the Mitigation
potential hazard possible to cause loss of
containment?
Tuliskan potensi benda jatuh terkait dengan langkah
ini./ Write down the potential falling objects that
might happen when doing this step
Langkah 1: Step 1 1. Cedera punggung atau cedera 1. Pekerja dapat terluka 1. Gunakan peralatan bantu seperti
mengangkat atau memindahkan saat mengangkat troli atau alat bantu pengangkutan
Pemilihan dan Pemuatan material material yang berat material Supervisi 3
Material 2. Risiko tertimpa material 2. Risiko terjepit atau 2. Tetapkan prosedur untuk
tertimpa selama memindahkan material dengan
pemindahan material aman
No. SOP:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 3 dari 10
Langkah 2: Step 2 1. Risiko kesalahpahaman tempat 1. Dalam terjadi 1. Pastikan selalu berkomunikasi
atau misscomunnication dalam ketidakpahaman dengan baik,talk metting sebelum
Persiapan Area pemilihan area sesama pekerja memilih dan mempersiapkan area
kerja
Supervisor 3
Langkah 3: Step 3 1. Kecelakaan saat memilih atau 1. Risiko kecelakaan 1. Pastikan pemilihan material dalam
mempersiapkan material saat menurunkan dan kondisi aman
memilih material
Pemilihan dan Persiapan
material Supervisor 3
Langkah 4: Step 4 1. Cedera selama pemasangan 1. Kecelakaan saat 1. Pastikan pekerja dilatih untuk
tiang dan struktur pagar mengangkat atau menggunakan peralatan dengan
Pemasangan Tiang dan temporary menurunkan material benar
struktur untuk pagar Supervisor 3
temporary
No. SOP:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 4 dari 10
Langkah 5: Step 5 1. Cedera akibat penggunaan alat 1. Kecelakaan akibat 1. Pastikan penggunaan alat
tangan seperti palu alat dan penggunaan alat tangan dengan benar dan
Pemasangan Lembaran lainnya tangan yang tidak dilengkapi dengan APD
Material (Seng) aman Supervisor 3
Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work.
Discuss and write down the potential events and conditions that trigger into STOP WORK
1. Tidak menggunakan APD yang sesuai
2. Kondisi yang tidak aman dan perilaku tidak aman
Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan selamat.
Discuss and write down the factors affecting performance that could impact the safe completion of the job
(seperti modus kinerja, keadaan mental, jebakan kesalahan, dll.) / Such as performance mode, mental state, trap errors, etc)
No. SOP:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 5 dari 10
1. Menggunakan APD dengan benar dan sesuai
2. Safe condition & safe action
3. Bekerja sesuai dengan prosedur
JSA DIREVIEW DAN DISETUJUI OLEH / JSA REVIEWED AND APPROVED TEAM
Department Konstruksi / Construction Department:
Nama/ Name: Tanda Tangan dan Tanggal / Sign and Date:
Department Safety / HSE Department:
Nama/ Name: Tanda Tangan dan Tanggal / Sign and Date:
Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA
Team Member Statement and JSA Agreement
No. SOP:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 6 dari 10
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
I state that I understand the contents of this JSA (work team member)
Persetujuan JSA oleh Supervisor / Supervisor Approval:
Nama/ Name: Tanda Tangan dan Tanggal / Sign and Date:
Dalam hal Supervisor berganti, Foreman yang baru harus menandatangani JSA ini / In
case the Supervisor changes, the new Foreman must sign this JSA:
Nama/ Name: Tanda Tangan dan Tanggal / Sign and Date:
Nama/ Name: Tanda Tangan dan Tanggal / Sign and Date:
Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA
Team Member Statement and JSA Agreement
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
I state that I understand the contents of this JSA (work team member)
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal / Sign and Date:
No. SOP:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 7 dari 10
No. SOP:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 8 dari 10
RISK LEVEL MATRIX
Consequences Rating Definitions Probability
Descriptive Word Harm to People Asset Damage Environmental Effects Impact on Reputation Descriptive Word Definitions
CATASTROPHIC FREQUENT Likely to occur repeatedly in a three year span
Fatality >10,000 Reportable Occurrence Government Intervention
4 5
PROBABLE Likely to occur several times in a three year span
SEVERE Permanent impairment
<10,000 to >5,000 Owner Standard Not Owner Intervention and Local 4
3 and/or long term injury or
Met Media Intervention
illness
LIKELY Likely to occur during a three year span
3
SIGNIFICANT Serious Injury (Restricted Housekeeping not to Community concern or Local
<5.000 to >1,000
2 Work medical Aid) standard Attention
UNLIKELY Not likely to occur in a three year span, but possible
2
MINOR First Aid <1,000 No Impact Possible Public Awareness or No
1 Public Concern HIGHLY UNLIKELY Cannot be distinguished from zero
1
DECISION MAKING FLOWCHART
Risk Level Matrix
Where the final risk falls in one of these categories, the following MUST be met prior to work start:
PROBABILITY HIGHLY
UNLIKELY High Risk: Risk must be approved by a Corporate Manager and Corporate Safety Rep.
FREQUENT PROBABLE LIKELY UNLIKELY 1
5 4 3 2 Medium Risk: Must be approved by Project Manager and Safety Designate.
SEVERITY
Low Risk: Managed at Field Level.
CATASTROPHIC
4
4
20 16 12 8
SEVERE
3
15 12 9 6 3
SIGNIFICANT
2
10 8 6 4 2
No. SOP:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 9 dari 10
MINOR
1
5 4 3 2 1
No. SOP:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 10 dari 10