PEMSRINTAH P&{}V[NST PAPUA BARAT
sA !*ru LAY&ru&N *.J*{Ufi# E}*[SAH
NUffiATT $AT{TT [,Iffi*Jffi $&EftA}*
Aiaruat: Ji. Ang"kasa l\,lul3'nnt: Kr:rr:pieks irixan -la-:,e fu{ac*knali +8i}1"
l-"-mnil:
ssreKe?s
Ncmcr:: 542.2 / )" trllO .f XSUil-PB /V/2i]25
Yang bertanda ta*gan di ha',va*: ini D*ls".er Rt;inah $akit [Link],rm Daerair
Fr*r{nsi Papua Barat r:?e:':et:Bn€lkart i ah:.r,-a:
|r{arna : Gilnlrg Cempaka
Tempat Tareggal l,aldr : Selayar, 19 OktoLrer 1996
Jerus t(ela{n1l1 : Pererxrpuarr
Pekerjaan : Guru
Alar,nat : Jl. Wirsi Sanggeng
Beqar telah rliperiksa dengan teliti darr dirlyatakan dalam keadaan "SEEA?
Persgrafir*er P,ffi Gsrrss ?stc;le&r* fstrrs 2{}25..
Demikian srrrat keteranga:: ini dibuat egar dapat digunakan dengan
sernestinya.
UIei 2025
L2026
Golcnga:l lJarair .4 Afi
Tinggi Badan ' : 157 cn:
Berat Badar: :78kg
Teka::an Darah : 3.2{} /92 mmhg
Respirasi : 18 x/mnt
i\aar : ?tr xlmnt
q..h.-
: 35,4'c
&{asa Beriakr"r : 3{Tiga Bulan}