TUGAS III : KELOMPOK I:

1. ADINDA ISMIRA,SKM 9. ANGGUN SETYARINI,[Link].,Ns.,[Link].

MPI-03 2. AGUS KHOIRUL ANAM,[Link],MKes. 10. ARINA YULIA FARHANA
(FASIL: dr. Leny J, 3. AGUS NAWAN,SKM,[Link]. 11. ARTANTI,[Link].,Ns.,
Puskris) 4. AGUS RACHMADI,Spd.,[Link],[Link]. 12. AZZAHRA MASITHOH HAMZAH
5. AGUSTINA, Amd Keb. 13. BASIRUN H, [Link].,SKM,MM
6. ALEX THUBAGUS IBRAHIM, [Link].,Ners. 14. Bdn. VERA SUZANA DEWI H,SST.,[Link]
7. ALFI SYAHRINA,[Link] 15. DADAN HAURI,[Link]
8. ALFUNNAFI’ FAHRUL RIZZAL 16. DANANG HERNANTO AGUSTA,[Link].,Ns.

FORMULIR PELAPORAN PENILAIAN CEPAT KESEHATAN

KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

A. NAMA DINKES : Dinkes Kota Sukajadi

B. JENIS BENCANA : Banjir
C. WAKTU KEJADIAN BENCANA: 14 Januari 20xx
D. DESKRIPSI BENCANA:
Aktivitas hujan dengan intensitas yang tinggi selama seharian penuh di Kota Sukajadi,
mengakibatkan 5 Kecamatan dari 13 Kecamatan terendam banjir dengan ketinggian air mencapai
hampir 1,5 Meter disertai dengan angin kencang yang merusak rumah warga serta beberapa
fasilitas umum lainnya. Akibat kejadian tersebut beberapa RS dan Puskesmas mengalami
kerusakan hingga 50% dan harus melakukan evakuasi pasien serta sebagian besar akses
transportasi darat terputus. Ketersediaan air bersih juga menurun serta akses komunikasi dan
listrik yang sangat terbatas.
E. LOKASI BENCANA
Penduduk yang
Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Dusun Terancam Topografi

Sukajadi Sukajadi Mawar 24.436

Sukarame Anggrek 31.595
Sukacita Melati 57.549
Sidorame Cemara 33.328
Sukolilo Bonggol 24.436

F. JUMLAH KORBAN

a. Korban meninggal
Tempat
Jenis Kewarganegaraan Alama Penyeba
No. Nama Usia meningga
Kelami (No. Passport)* t b
l
n korba Kematia
n n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Sukajadi 53 orang
Sukaram
29 orang
e
Sukacita 102 orang
Sidorame 15 orang
Sukolilo 63 orang
Cat.: *khusus untuk korban WNA
 b. Korban hilang
Jenis
Kewarganegaraan
No. Nama Kelam Usia Alamat korban Lokasi hilang
(No. Passport)*
in
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
- - - - - - -
Cat.: *khusus untuk korban WNA

c. Luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan

5 kasus 5 Kasus Jumlah

Fasilitas
Rawat Inap penyakit Rawat Jalan Penyakit gangguan
Pelayanan rawat inap rawat jalan
No. Kesehatan jiwa/
terbanyak terbanyak psikososial
dan lokasi tiap tiap
(Kab/Kota) fasyankes fasyankes An
L P Jml L P Jml Dewasa
a
k
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
DBD 2.982 DBD
Diare Diare
Sukajadi 976 Jantung Jantung
Malaria Malaria
Tipes Tipes
DBD 555 DBD
Diare Diare
Sukarame 1021 Jantung Jantung
Malaria Malaria
Tipes Tipes
DBD 1.112 DBD
Diare Diare
Sukacita 519 Jantung Jantung
Malaria Malaria
Tipes Tipes
DBD 127 DBD
Diare Diare
Sidorame 101 Jantung Jantung
Malaria Malaria
Tipes =Tipes
DBD 675 DBD
Diare Diare
Sukolilo 197 Jantung Jantung
Malaria Malaria
Tipes Tipes
2.814 5.451
Jumlah

d. Jenis penyakit yang berpotensi KLB adalah Diare, DBD, Malaria

e. Pengungsi dan penduduk rentan:

K Jumlah kasus
a gangguan Jumlah Pengungsi Jumlah Penduduk Rentan
b jiwa/psikososi
Ke
u al
c Nama
p
da Tempat Cacat La
a
n Pengun
t A B
du gsian B B
e n Dewa K Ba u
s L P Jml a u
n sa K l m L P L
un/ y te
/ a ita il
de i ki
K
sa
o k
t
a
Suk
A ajadi Melati 14.173 141 231
 Su
B k Mawar 4.684 23 123
ara
me
Suk
C acita Cemara 11.314 151 57
Sid
D o Bambu 6.865 100 77
ram
e
Suk
E Kelapa 11.201 10 111
olilo
Jumlah 48.237 425 599

G. FASILITAS KESEHATAN YANG RUSAK

Nama Fasilitas Kesehatan Kondisi Fungsi Pelayanan

(RS, Puskesmas, Pustu,
Rusak Rusak Masih Tidak
Gudang Farmasi, Polindes, Rusak Berat
Sedan Ringa berfung berfung
Dinkes, Rumah
g n si si
Dinas, dsb)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
RS Sukolilo v v
Puskesmas Sukacita v v
Puskesmas Sukajadi v v
RS Sukajadi v v

H. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian krisis :
□ Mudah dijangkau, menggunakan ..............................
□ Sukar, Karena sebagian besar jembatan terputus.
2. Rekomendasi transport: perahu karet dan udara
3. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan : Radio

4. Keadaan jaringan listrik :

□ Baik
□ Terputus
□ Belum tersedia/belum ada
5. Air Bersih
□ Cukup
□ Tidak Cukup

I. KONDISI SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI LOKASI PENAMPUNGAN PENGUNGSI

No
. Jenis Fasilitas Kondisi
(1) (2) (3)
1. Jenis tempat penampungan □ bangunan permanen □ bangun
an
darurat

2. Kapasitas □ memadai (min. 3 m2/or) □ tidak

penampungan memadai
pengungsi

3. Kapasitas penyediaan air □ memadai (min. 5L /or/hr pada hari □ tidak

bersih pertama kejadian krisis dan 15 memadai
L/or/hari pada hari berikutnya)

4. Sarana Jamban Darurat □ memadai (min. 40 or/1 jamban) □ tidak

memadai
 5. Tempat pembuangan □ memadai (min. 3 m3/ 60 or) □ tidak
sampah memadai

No
. Jenis Fasilitas Kondisi
(1) (2) (3)
6. Sarana SPAL □ memadai (min. 4 □ tidak
m dari memadai
penampungan)
7. Penerangan □ Memadai (min. 60 lux) □ Tidak
memadai

J. KETERSEDIAAN SUMBER DAYA

Dinas Kesehatan
a. Perbekalan Kesehatan:
1. Obat dan Bahan Habis Pakai :
□ Tidak cukup
□ Cukup
2. Alat Kesehatan :
□ Tidak cukup
□ Cukup
3. Bahan Sanitasi:
a) Kaporit :
□ Tidak cukup
□ Cukup
b) PAC :
□ Tidak cukup
□ Cukup
c) Aquatab :
□ Tidak cukup
□ Cukup
d) Kantong sampah :
□ Tidak cukup
□ Cukup
e) Repellent lalat :
□ Tidak cukup
□ Cukup
f) Hygiene kit :
□ Tidak cukup
□ Cukup
4. Persalinan Kit :
□ Tidak cukup
□ Cukup
5. SDM :
Jumlah:
□ Tidak cukup
□ Cukup
Kompetens
i:
□ Tidak Memenuhi
□ Memenuhi

b. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan

1. Transportasi operasional pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup
□ Cukup
2. Alat komunikasi :
□ Tidak cukup
 □ Cukup
3. Sarana listrik :
□ Tidak berfungsi
□ Berfungsi

Rumah Sakit / PKM

a. Perbekalan Kesehatan :
 1. Obat dan Bahan Habis Pakai :
□ Tidak cukup
□ Cukup
2. Alat Kesehatan :
□ Tidak cukup
□ Cukup
3. Bahan Sanitasi:
a) Kaporit :
□ Tidak cukup
□ Cukup
b) PAC :
□ Tidak cukup
□ Cukup
c) Aquatab :
□ Tidak cukup
□ Cukup
d) Kantong sampah :
□ Tidak cukup
□ Cukup
e) Repellent lalat :
□ Tidak cukup
□ Cukup
6. Persalinan Kit :
□ Tidak cukup
□ Cukup
7. Air :
□ Tidak cukup
□ Cukup
8. Tempat Tidur :
□ Tidak cukup
□ Cukup

b. Kebutuhan tenaga kesehatan

Nama Fasilitas
Tenaga kesehatan Tenaga kesehatan
Pelayanan
No. yang tersedia yang Ket.
Kesehatan (RS,
dibutuhkan
Puskesmas, Pustu,
Jenis Jml Jenis Jml
Polindes, dsb)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 RS Sukajadi Dokter [Link] 7
2 RS Sukarame Perawat 35
3 Puskesmas Sidorame Perawat 15

c. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan

1. Transportasi operasional pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup
□ Cukup
2. Alat komunikasi :
□ Tidak cukup
□ Cukup
3. Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup
□ Cukup

K. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan
...................................................................................................
2. Upaya Sub Klaster Pengendalian Penyakit, Penyehatan Lingkungan dan Air Bersih
...................................................................................................
 3. Upaya Sub Klaster Pelayanan Gizi
...................................................................................................
4. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan Jiwa
...................................................................................................
5. Upaya Sub Klaster Kesehatan Reproduksi dan KIA
...................................................................................................
6. Upaya Sub Klaster DVI
...................................................................................................
7. Upaya Tim Logistik Kesehatan
...................................................................................................

L. BANTUAN YANG DIPERLUKAN

1. Tenaga kesehatan, seperti dokter obgyn, pediatrik, perawat
2. Makanan
3. Obat-obatan
4. Pakaian, selimut
5. Tambahan perahu karet untuk transportasi
6. Dst
B. REKOMENDASI
1. Pengadaan air bersih
2. Pengadaan rumah sakit lapangan
3. Mobilisasi TCK
4. Dst

............../............../20......
Yang melaporkan Mengetahui,*
Ketua Tim Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota ........................

NIP. NIP.
 Petunjuk Pengisian
Formulir Pelaporan Penilaian Cepat Kesehatan Kejadian Krisis Kesehatan

A. Diisi nama Dinkes/PPK Sub Regional/PPK Regional yang melaporkan

B. Diisi dengan jenis kejadian krisis kesehatan baik alam, non alam
maupun sosial. Contoh: banjir, kecelakaan industri, konflik sosial, dsb.
C. Diisi tanggal, bulan, tahun, dan jam saat kejadian krisis kesehatan
tersebut mulai terjadi.
D. Uraian singkat tentang kejadian krisis kesehatan tersebut, antara lain:
a. Intensitas, misalnya banjir dengan ketinggian 3 meter, gempa 7,9 SR, dsb.
b. Krisis susulan, misalnya kebakaran pasca gempa, tanah longsor
pasca banjir, dsb.
c. Penyebab, misalnya banjir bandang akibat tanggul yang bocor,
banjir karena hujan terus menerus, dsb.
d. Dampak secara umum, misalnya rumah penduduk dan fasilitas
umum yang rusak, jembatan roboh, dsb.
E. Diisi nama provinsi, kabupaten/kota, kecamatan, desa/dusun yang
terkena krisis. Penduduk yang terancam adalah jumlah penduduk yang
berada di wilayah terkena krisis kesehatan tersebut. Topografi adalah
bentuk permukaan wilayah tersebut (pegunungan, pantai, lembah,
dsb).
F. Jumlah Korban
a. Korban meninggal
1) No yaitu nomor urutan.
2) Nama diisi dengan nama korban meninggal.
3) Jenis kelamin cukup jelas.
4) Usia cukup jelas.
5) Kewarganegaraan (Nomor Passport)diisi dengan
kewarganegaraan korban meninggal tersebut.
Bila WNA, maka dituliskan nomor pasportnya.
6) Alamat korban diisi dengan alamat tempat korban tersebut tinggal.
7) Tempat meninggal diisi dengan lokasi di mana korban tersebut meninggal.
8) Penyebab kematian diisi dengan diagnosa dokter mengenai
penyebab kematian korban tersebut.
b. Korban hilang.
1) No yaitu nomor urutan
2) Nama diisi dengan nama korban hilang.
3) Jenis kelamin cukup jelas.
4) Usia cukup jelas.
5) Kewarganegaraan (Nomor Passport)diisi dengan
kewarganegaraan korban hilang tersebut. Bila
WNA, maka dituliskan nomor pasportnya.
6) Alamat korban diisi dengan alamat tempat korban tersebut tinggal.
7) Lokasi hilang diisi dengan lokasi terakhir korban tersebut berada
sebelum menghilang.
c. Luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan
1) No yaitu nomor urutan
 2) Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Lokasi (Kab/Kota) diisi nama
fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat korban serta nama
kabupaten/kota tempat fasilitas tersebut berada.
3) Rawat Inap L diisi jumlah korban laki-laki yang dirawat inap.
4) Rawat Inap P diisi jumlah korban perempuan yang dirawat inap .
5) Jumlah yaitu penjumlahan (3) dan (4)
6) 5 kasus rawat inap terbanyak tiap fasyankes diisi 5 jenis
penyakit rawat inap yang terbanyak pada masing-masing
fasyankes
7) Rawat Jalan L diisi jumlah korban laki-laki yang dirawat jalan.
8) Rawat Jalan P diisi jumlah korban perempuan yang dirawat jalan.
9) Jumlah yaitu penjumlahan (7) dan (8)
10) 5 kasus rawat jalan terbanyak tiap fasyankes diisi 5 jenis
penyakit rawat jalan yang terbanyak di masing-masing
fasyankes.
11) Jumlah gangguan jiwa/psikososial anak diisi kasus gangguan
jiwa/psikososial pada anak (usia< 18 tahun) yang ditemukan
pada tiap fasyankes baik rawat inap maupun rawat jalan.
12) Jumlah gangguan jiwa/psikososial dewasa diisi kasus
gangguan jiwa/psikososial pada orang dewasa (≥ 18 tahun) yang
ditemukan pada tiap fasyankes baik rawat inap maupun rawat
jalan.
d. Jenis penyakit yang berpotensi KLB diisi dengan kesimpulan hasil
analisis dari data dan informasi yang didapat mengenai jenis
penyakit potensi KLB di wilayah tersebut.
e. Pengungsi dan penduduk rentan .
1) Kab/Kota diisi nama kabupaten/kota tempat pengungsian
2) Kecamatan dan dusun/desa diisi nama kecamatan dan dusun
atau desa tempat pengungsian.
3) Cukup jelas
4) Jumlah gangguan jiwa/psikososial anak diisi kasus gangguan
jiwa/psikososial pada anak (usia< 18 tahun) yang ditemukan
pada tiap pengungsian.
5) Jumlah gangguan jiwa/psikososial dewasa diisi kasus gangguan
jiwa/psikososial pada orang dewasa (≥ 18 tahun) yang
ditemukan pada tiap pengungsian.
6) Cukup jelas.
7) Cukup jelas
8) Jumlah yaitu penjumlahan (6) dan (7)
9) KK yaitu jumlah seluruh kepala keluarga dalam pengungsian tersebut
10) Bayi yaitu jumlah seluruh anak usia 0 – 11 bulan yang
berada dalam pengungsian tersebut.
11) Balita yaitu jumlah seluruh anak usia 12 – 60 bulan yang
berada dalam pengungsian tersebut.
12) Cukup jelas
G. Fasilitas Kesehatan yang Rusak
1) Nama fasilitas kesehatan diisi dengan fasilitas pelayanan
kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes dsb) dan/atau
sediaan farmasi (misalnya
 obat-obatan) dan/atau sarana penunjang (contoh cold chain, genset,
dll) yang mengalami kerusakan.
2) Kondisi Rusak Berat ditandai check list (√)bila fasilitas kesehatan tersebut
………
3) Kondisi Rusak Sedang ditandai check list (√)bila fasilitas kesehatan tersebut
………
4) Kondisi Rusak Ringan ditandai check list (√)bila fasilitas kesehatan tersebut
………
5) Fungsi pelayanan berfungsi ditandai check list (√) bila fasilitas
kesehatan tersebut masih dapat difungsikan untuk pelayanan
kesehatan
6) Fungsi pelayanan tidak berfungsi ditandai check list (√) bila
fasilitas kesehatan tersebut tidak dapat difungsikan untuk
pelayanan kesehatan
H. Cukup Jelas
I. Kondisi Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan di Lokasi Pengungsi
1) No yaitu nomor urutan
2) Cukup jelas
3) Kondisi ditandai checklist (√) pada salah satunya
4) Jenis tempat penampungan: bangunan permanen bila bangunan
tersebut merupakan sarana fasilitas umum (misalnya sekolah,
masjid, gedung perkantoran, dll) yang sudah didirikan sebelumnya,
bangunan darurat bila tempat penampungan tersebut merupakan
bangunan yang didirikan setelah terjadinya bencana misalnya tenda
darurat.
5) Kapasitas penampungan pengungsi: cukup jelas
6) Kapasitas penyediaan air bersih : cukup jelas
7) Sarana Jamban Darurat : cukup jelas
8) Tempat pembuangan sampah : cukup jelas
9) Sarana SPAL: cukup
jelas 10)Penerangan :
cukup jelas
J. Ketersediaan Sumber
Daya Dinas Kesehatan
Diisi dengan ditandai checklist (√))
1) Perbekalan kesehatan
a) Obat dan Bahan Habis Pakai, cukup bila .........
b) Alat kesehatan, cukup bila .........
c) Bahan sanitasi
● Kaporit, cukup bila .........
● PAC, cukup bila .........
● Aquatab, cukup bila .........
● Kantong sampah, cukup bila .........
● Repellent lalat, cukup bila .........
● Hygiene kit, cukup bila .........
d) Persalinan Kit, cukup bila ........
e) SDM, cukup bila jumlahnya......... dan kompetensinya memenuhi bila.....
2) Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan
a) Transportasi operasional pelayanan kesehatan, cukup bila .........
b) Alat komunikasi, cukup bila .........
 c) Sarana listrik, cukup
jelas Rumah Sakit / Puskesmas
Diisi dengan ditandai checklist (√))
1) Perbekalan kesehatan
a) Obat dan Bahan Habis Pakai, cukup bila .........
b) Alat kesehatan, cukup bila .........
c) Bahan sanitasi
● Kaporit, cukup bila .........
● PAC, cukup bila .........
● Aquatab, cukup bila .........
● Kantong sampah, cukup bila .........
● Repellent lalat, cukup bila .........
d) Persalinan Kit, cukup bila ........
e) Air, cukup bila ........
f) Tempat tidur, cukup bila ........
2) Kebutuhan tenaga kesehatan
a) No yaitu nomor urutan
b) Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Lokasi (Kab/Kota) diisi nama
fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat korban serta nama
kabupaten/kota tempat fasilitas tersebut berada.
c) Jenis tenaga yang tersedia diisi dengan .........
d) Jumlah tenaga yang tersedia diisi dengan jumlah dari masing-
masing jenis tenaga
e) Jenis tenaga yang dibutuhkan diisi dengan .........
f) Jumlah tenaga yang dibutuhkan diisi dengan diisi dengan jumlah
dari masing-masing jenis tenaga
g) Keterangan diisi dengan .........
3) Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan
a) Transportasi operasional pelayanan kesehatan, cukup bila .........
b) Alat komunikasi, cukup bila .........
c) Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan, cukup jelas.
K. Cukup jelas
L. Cukup jelas
M. Cukup jelas