LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

No: Tanggal: Waktu: Metode: Lisan/Telp/Tertulis

1. Identitas Penanya
Nama: Status:
No. Telp:
2. Data Pasien
Umur: Berat Badan:
Jenis Kelamin: L/P
Kehamilan: Ya/Tidak ……. Minggu
Menyusui: Ya/Tidak Umur Bayi:
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan:

Jenis Pertanyaan:
□ Identifikasi Obat □ Keracunan
□ Interaksi Obat □ Efek Samping Obat
□ Harga Obat □ Penggunaan Terapeutik
□ Kontra Indikasi □ Farmakokinetik
□ Cara Pemakaian □ Farmakodinamik
□ Stabilitas □ Ketersediaan obat
□ Dosis □ Lainnya:…………………….
4. Jawaban

5. Referensi

6. Penyampaian Jawaban: Segera/Dalam 24 Jam/>24 Jam

Petugas yang menjawab:
Tanggal: Waktu:
Metode Jawaban: Lisan/Tertulis/Telepon