WORK PERMIT FORM
Nomor : Tanggal : 18 -06-2024
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Confined Electrical Working Radiograph
Hot Work Cold Work Excavation LOTO
Space Work at Height y
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan :LAS Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi : BENGKEL LAS Engineer
Area : BENGKEL LAS Surveyor
Plant : MANTICE DAN INDRUKSI PIPA Operator Alat Berat
Nama Manajer Area : FITRAH Rigger
Telp. Manajer Area : 0813 XXX XXX XXX Teknisi Elektrik
Nama Pemohon : ucok Mekanik 1
Telp. Pemohon : 0822 XXX XXX XXX Welder 3
Pengawas : HANI Fitter 4
Telp. Pengawas : 0831 XXX XX XXX Tukang Bangunan
Petugas K3 : PUTRA Tukang Kayu
Telp. Petugas K3 : 0822 XXX XXX XX Helper 1
Perusahaan Pemohon : Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
pemotongan dan 2 GERINDA 2 BESI STALING 4 - -
penggerindaan
Tabung Gas - -
(Oksigen dan 2 pengelasan gas. 2 Gas Las 4
Asetilen)
*Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3.
D. KESELAMATAN KERJA
No Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan
.
PERSIAPAN Sengatan Listrik Helm Las atau Topeng Las
ALAT DAN LAS Cedera Mata Sarung Tangan Las
Sengatan Listrik Sepatu Las (Safety Shoes)
PELASAKAN Luka Akibat Benda Masker Las
LAS Tajam atau Jatuh Ear Plug/Penutup Telinga
Kebisingan Kacamata Pengaman
FINSIH DAN Asap Las
PEMBERSIHKA
N AREA KERJA
*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat.
WORK PERMIT FORM
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan &
Darurat
Helm Earplug/Earmuff Pelampung Pemadam Api (APAR, Karung Goni
☐ Basah)
☐
Kacamata Sarung Tangan Baju Lab Barikade (Garis Tanda Bahaya)
Katun ☐ ☐
☐
Goggles Sarung Tangan Sepatu Keselamatan Rambu/Tanda Keselamatan
☐ Karet ☐ ☐
☐
Tameng Muka Sarung Tangan Sepatu Boots LOTO (Lock Out Tag Out)
☐ Kulit ☐ ☐
☐
Kap Las Sarung Tangan Las Tabung Pernafasan Radio Telekomunikasi
☐ ☐
Masker Kain Sabuk Keselamatan Apron Jaring/Tali Keselamatan
☐ ☐ ☐
Masker Kimia Full Body Harness Lainnya : Lainnya :
☐ ☐ ☐ ☐
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh Petugas K3
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : 07.30 Mulai Jam : 17.00 Mulai Jam :
Sampai Jam : 17.00 Sampai Jam : 20.00 Sampai Jam :
Disiapkan, Disiapkan, Disiapkan,
Pemohon Pemohon Pemohon
Nama : ucok Nama : ucok Nama :
Tanggal : 18- Tanggal : 19- Tanggal :
03-2024 04-2024
Diperiksa, Diperiksa, Diperiksa,
Pengawas K3 Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : hani Nama : hani Nama :
Tanggal : Tanggal : 19- Tanggal :
18/03-2024 04-2024
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Manajer Area Manajer Area Manajer Area
Nama : Fitrah Nama : fitrah Nama :
Tanggal : 18- Tanggal : 19- Tanggal :
03-2024 04-2024
WORK PERMIT FORM
*Catatan Lain :
Perkerja wajib konsumi AIR MINIAR
UNTUK LENGKAPIN KERJA SESUAI STADAR K3
*Putih untuk Pengawas K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area.