CHECK LIST KEBUTUHAN DATA

Penyusunan Dokumen RKL-RPL RINCI

Ada/ Keteranga
No Data
Tidak n
1 Izin OSS versi RBA ❌✅
2 NIB OSS RBA
3 Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan
Badan Hukum Pendirian Perusahaan Terbatas (SK
Perusahaan yang telah disahkan Menhukham)
4 Legalitas Tanah (Sertifikat)
5 Site Plan yang telah disahkan
6 Kesesuaian Rencana Ruang dan Wilayah/
Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (OSS)
7 Surat Keterangan Kena Pajak (SKKP)
8 Izin Prinsip Penanaman Modal
9 Izin Lokasi/IPPT
10 BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan. Lampirkan
sertifikat dan bukti bayar terakhir
11 NPWP dan KTP Penanggung jawab perusahaan
12 Design Teknis dan Sistem Kerja serta SOP
Tanggap Darurat Sarana Pengelolaan lingkungan
yang meliputi IPAL
Design Teknis dan Sistem Kerja serta SOP
Tanggap Darurat Sarana Pengelolaan lingkungan
yang meliputi Cerobong
Design Teknis dan Sistem Kerja serta SOP
Tanggap Darurat Sarana Pengelolaan lingkungan
yang meliputi TPS LB3
Design Teknis dan Sistem Kerja serta SOP
Tanggap Darurat Sarana Pengelolaan lingkungan
yang meliputi TPS Non B3)
13 Sertifikat Personil Pengendali Pencemaran
Lingkungan
a. Penanggungjawab Pengendalian Pencemaran
Air
b. Penanggungjawab Operasional Pengendalian
Pencemaran Air
c. Penanggungjawab Pengendalian Pencemaran
Udara
d. Penanggungjawab Operasional Pengendalian
Pencemaran Udara
e. Penanggungjawab Pengelolaan Limbah B3
f. Penanggungjawab Operasional Pengelolaan
Limbah B3

Jika Perusahaan Telah Berjalan Maka Dibutuhkan Data Tambahan

Berupa
Ada/ Keteranga
No Data
Tidak n
1 Persetujuan Dokumen Lingkungan Sebelumnya
2 Izin Lingkungan
3 Izin PPLH (Izin TPS LB3, IPLC, IPLI)
4 Informasi/Arahan Penyusunan Dokumen
5 Surat Izin Penggunaan Air (SIPA)
 Ada/ Keteranga
No Data
Tidak n
6 SOP Tanggap Darurat dan Kebencanaan
7 Laporan Pemantauan 3 tahun terakhir
8 Data Penggunaan Listrik, Air, dan Bahan Bakar
(tahun 2021)
9 Manifest Limbah B3
10 Data Penggunaan Alat Angkut
11 Data Penggunaan Tenaga Kerja
12 Data Penggunaan Peralatan/Mesin yang
digunakan pada tahap operasional

Data Pendukung Penyusunan Dokumen

1. Company Profile
 Nama Perusahaan :
 Alamat Lokasi Rencana Kegiatan :
 Nama Penanggungjawab :
Perusahaan
 Jabatan :
 Jenis Usaha/Kegiatan :
 Status Permodalan :
 Luas lahan yang digunakan :
 Luas lahan secara keseluruhan :

2. Identitas Penanggung Jawab UKL-UPL

 Nama :
 Jabatan :
 Alamat :

3. Batas Perusahaan dengan kondisi sekitar

Utara :
Selatan :
Barat :
Timur :

4. Detail Rencana Kegiatan

Luas Lahan :
Luas Bangunan :

5. Struktur Organisasi
6. Gambaran Site Plan / Layout / Penggunaan Lahan (letak IPAL, RTH, TPS
non B3/B3, Tempat air, dan listrik dimana?) mohon dilampirkan.
Luas Lahan Persentase
No Penggunaan lahan
(m2) (%)
A Lahan Efektif
1 Bangunan …
2
3
4
5
B Fasilitas Umum dan
Fasilitas Sosial
1 Toilet
2 Jalan dan drainase
3 Parkir
4 Kolam retensi/kolam
tampungan
Jumlah Penggunaan
Lahan

7. Penggunaan Energi
No Jenis Energi Kapasitas Keterangan
1 Listrik
Waktu
penggunaan
2 Genset rata-rata per
tahun …
jam/tahun

8. Jumlah Pegawai/Tenaga kerja

Jenis Daerah
Kelami Tempat Pendidikan
Klasifikasi
c n Tinggal
Pekerjaan
Loka Komut
L P SD SLTP SLTA PT
l er
1 Direktur
2 Manager
3 Staff
Administrasi
Teknisi
Kebersihan
Kemanan
Dst.
dst

Pembagian jam kerja

 Grup Hari Kerja Jam Kerja Jam Istirahat
(WIB)
Sift Senin – Jumat
Sabtu
Senin – Jumat
Non Shift Sabtu

9. Jenis dan Kapasitas Rencana Kegiatan (fleksibel untuk kegiatan

produksi)

[Link] dan Rencana Penggunaan Air

Rincian Penggunaan air Banyaknya Penggunaan
air (m3/hari)
Domestik
Produksi

[Link] produksi sesuai denga kegiatan operasional (Dilengkapi

dengan bagan alir)

[Link] Produksi:

Jenis Peralatan yang Digunakan

Jumlah Kondi Negara Energi Jenis

Nama Alat
Unit si (%) Asal Penggerak Cemaran

[Link] Produk Gagal

[Link] Limbah (Air limbah, Limbah B3, Limbah Non-B3)
[Link] addendum maka perlu dilengkapi dengan data eksisting dan laporan
pemantauan 3 tahun terakhir
[Link] Operasional (tanggap darurat, K3, pengelolaan limbah, dll)
[Link] lain yang mendukung