Provi nsi DKIJAKARTA
Kab'tli"aten/Kota
Kecamatan
Desa/Kelurahan KEBON MANGGIS
$URAT KETERANGAN KEMATIAN
NO : 3{7501 t [Link]'{ 3'l 2201 9{CI0{
Nomor Kartu Keluarga 31750t060t0s1 527
Nama Kepala Keluarga EGIDIUS KELLSON JONG T
EhIAZA}I
1. NiK 31750167078100s1
Nama LengkaP ELLY YULIANTIBUNTORO
Jenis Kelarnin PEREMPUAN
Tanggai Lahir / Umur 27-07-lSl /38 Tahun
Tempat Lahir YOGYAKARTA
Provinsi : DKI JAKARTA
Kabupeten/Kota : JAKARTA TMUR
Agama KRISTEN
7. Pekerjaan WIRASWA,STA
Alamat [Link] V'45, RT, 026 / RW. OO3
a. Desa/Kelurahan : KEBON MANGGIS c. KabupatenlKota : JAKARTA TIMUR
: MA-TRAMAN d. Provinsi : DKI JAI(ARTA
b. Kecarnatan
Kswarganegaraan WARGA NEGARA INDONESIA
Ke 1 (SATU)
l l. Tanggal Kematian s-11-2019
2. Pukul 03:zt2
'[Link] Komatian [Link] BhSAffUA
14. Tcmpat Kematian BEKASI
'I 5. Yang fillenerangkan DOKTER
:-
Narna Lengkap : lE ENG NIO
Tangal Lahir / Umur : - l -Tahun
Pokerlaan
Abmat ,-, nr.-/RW.-
a. Desa/Kelurahan c. Kabupaten/Kota: -
b. Kseamahn
KowarganeEaraen
LAUWLhNG BOEN
- I -Tahun
-. RT.- / RW. -
c. Kabupaten/Kota: -
a. DesalKelurahan
b. Kecamabn d. Provinsi : -
: 31750{?80{770002
: EGIDIUS KELLSON JONG T
: 42 Tahun
: WIRASWASTA
: [Link] lV/45, RT' 026 I RW' 003
[Link]/Kelurahan : KEtsON MANGGIS c. Kabupaton/Kota: JAFTARTA TMUR
[Link] : MATRAMAN
: 1$12-2019
: 3171052110780003
: WAROOYO
: 41 Tahun
: KARYAWAI.I SWASTA
: JL. KESATRAAN \l N0.45, RT 026 / RW 003
a. DesalKelurahan : KEBON MANGGIS c. KabupatenKota : JAKARTA ThtUR
; 3175015602E10004
: GRATTA MARRY CARtvIELLC
: 38 Tahun
: KARYAWAN SWASTA
: JL. KESATRhANVT'1O.45, RT 026 / RW.003
a. Desa/Kelurahan : KEBON MANGGIS
&,12-201C
Provinsi DKIJAKARTA
KabuP"#n/Kota
Kecamatan
Desa/Kelurahan KEBON MANGGIS
SURAT KETERANGAN KEMATIAH
NO : 3{7ff}1 t [Link]'{ 3'l 2201 9{CI0'l
l,{omor Kartu Keluarga 31750{060t0s1 527
F{ama Kepala Keluarga EGIDIUS KELLSON JONG T
ew ez*x
1. r{iK 3175016707810001
Nama LengkaP ELLY YULIANTIBUNTORO
Jenis Kelamin PEREMPUAN
Tanggai Lahir / Umur 27-07-iSl /38 Tahun
Tempat Lahir YOGYAKARTA
Provinsi : DKI JAKARTA
Kabupeten/Kota : JAKARTA T}{UR
Agama KRISTEN
7. Pekeriaan WIMSWA,STA
Alamat [Link] h/'45, RT. 026 / RW. OO3
a. Desa/Kelurahan : KEBON MANGGIS c. KabupatenlKota : JAKARTA TIMUR
: MA-TRAMAN d. Provinsi : DKI JAI(ARTA
b. Kecarnatan
Kewarganegaraan WARGA NEGARA INDONESIA
Ke 1 (SATU)
1 Tanggal Kematian
1. 3&11-201S
2. Pukul 03:zt2
[Link] Komatian [Link] BhSAffUA
14. Tempat Kematian BEKASI
'15. Yang Menerangkan DOKTER
:-
Narna Langkap : lE ENG NIO
Tanggal Lahir / Umur : - I -Tahun
Pokeriaan
Alamat ,-, nr.-/RW.-
a. Desa/Kelurahan c. Kabupaten/Kota : -
b. KseamEhn
Kewarganegaraan
: LAUW LTANG BOEN
: - / -Tahun
,-, nf.-/RW.- -
a. DesalKelurahan c. Kabupaten/Kota:
b. Kecamatan d. Provinsi : -
: 31750{280{770002
: EGIDIUS KELLSON JONG T
: 42 Tahun
: WIRASWASTA
: [Link] lV/45, RT.026 I RW' 003
[Link]/Kelurahan : KEBON MANGGIS c. Kabupaton/Kota: JAFGRTA TMUR
[Link] : MATRAI*IAN
: t$12-2019
: 3171052110780003
: WAROOYO
: 41 Tahun
: KARYAWAI.I SWASTA
: JL. KESATRTAAN V N0.45, RT 026 / RW 003
a. DesalKelurahan : KEBON MANGGIS c. KabupatenKota : JAKARTA Th6UR
: 3175015S02E10004
: GRATIA MARRY CARMELtc
: 38 Tahun
: KARYAWAN SWASTA
: JL. KESATRhANVI'1O.45, RT 0-26 / RW 003
a. DesaKelurahan : KEBON MANGGIS
$12-201C
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH IBUKOTA JAKARTA
DINAS KEPUNDUDUKAN DAN PENGATATAN SIPIL.
SUKU DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIM U R
JL. CIPINANG BARU RAYA NO. 16 JAKARTA TIMUR
TELP. A2147864672, 4701552, 4895725, F AX. 021 -47864672
JAKARTA Kode Pos: 13240
Kepada Yth..
[Link] Suku Drnas KeDendudukan dan Pencatatan Spil Kda Aoministrasi Jakarta I imur JAKAR'|A T IMUR
D-
-iEMPA]
[Link]-RATf-EN TAR, K.E M AX" A&
G A T{ I
3t 75S1'! oCI5-PKM-{ 31 2201 S-SS01
ts€{.san1a inr drsamBaikan. bahwa :
Nama ::-l,"G-&q+ti
NIP
iahatan '..:j^1.,;.;oi:d-irB,,,.,
: LURAH
lnstansi : KEI-URAHAN KEBON fulANGGIS
ililenerangkan telah terjadipenstiwa KLMATAN pada t-lan SABTU Tanggal:lU NOVHMBER Tahun 2019 Pukul03:42 di tsEKASl
dengaR oata sebagai berikut
Nanm Jenazah ELLY YULIANTI BUNTORO
Jenis Kelarnin PEREMPI.,iAN
1'empatrtanqgal lahir YOGYAKARTA.27.O7-1 98 1
Agama KRISTEN
tlo KK 31 7501 0601 091 527
Alamat [Link] iV/45, RT. 026 / RW. OO3
Arlapun data pelaporan kennatian tersebut secara rinci sudah kami masukan kedalam aplikas $lAK dan selanjutnya rnohon untuk data
diprosesi lebil"r tanjut penerLrltan AK1A KEMATIAN
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestlnya.
'"5?''tynl TIMUR,13-12-20'19
\ .'r .a'J
\ lq L ii1r,
''L :tH