Job Safety Analysis (JSA) Form
JOB SAFETY ANALYSIS – REVIEW FORM
Division and Facility / Site: Location within Site: Permit No: Permit Type: Date:
Divisi dan Fasilitas / Situs Lokasi dalam Situs No Permit Tipe Permit Tanggal
Job Description (include Equipment Numbers as Practical)::
Deskripsi Pekerjaan ( Termasuk jumlah peralatan yang digunakan) :
Identify the most serious potential injury for the job being performed: Pinch point
Mengidentifikasi potensi cidera paling serius untuk tugas yang sedang dilakukan
REQUIRED REFERENCES (REFERENSI DIBUTUHKAN) JSA REVIEW AND VERIFICATION ( Mengulas JSA dan Verifikasi )
Have the relevant work procedures been reviewed? The attached JSA identifies the significant job steps, hazards, and controls and I have assigned the
Yes N/A
Memiliki prosedur Relevan dan telah di periksa
following competent individual as Person in Charge (PIC) of job
Attach and list procedure(s):
Lampirkan dan Lis prosedur
Facility Manager (PIC) Name: Signature: Date:
RISK ASSESSMENT ( PENILAIAN RESIKO )
Must the work procedure be modified to perform WORK TEAM VERIFICATION ( Tim Kerja memVerifikasi )
this job? Yes No
The Work Team has assessed the worksite conditions and confirms:
Prosedur kerja harus dimodifikasi untuk melakukan Tim Kerja telah menilai kondisi tempat kerja dan menegaskan:
pekerjaan ini?
After mitigation, are there any hazards that continue to The JSA was written and reviewed at the job site. (JSA ditulis dan dikaji di lokasi kerja)
present a potentially significant risk? Yes No
Team members have reviewed the JSA and applicable work procedure(s) (Anggota tim telah meninjau JSA
Setelah mitigasi, apakah ada bahaya selanjutnya yang dan berlaku prosedur kerja)
menimbulkanpotensi risiko yang signifikan Team members are competent to perform the job(s) they are assigned (Anggota tim yang kompeten untuk
IF YES TO EITHER QUESTION THE ABOVE JOB CANNOT PROCEED UNTIL WORK melakukan pekerjaan (s) mereka ditugaskan)
PROCEDURE IS CORRECTED AND RISK IS MITIGATED The JSA addresses applicable hazards and necessary controls.( JSA membahas bahaya yang berlaku dan
JIKA YA KE PERTANYAAN DI ATAS
JOB TIDAK BISA DILANJUTKAN SAMPAI PROSEDUR KERJA DIPERBAIKI DAN RISIKO TELAH
kendali yang diperlukan)
DIMITIGASI Work stopping points have been identified and Stop Work Authority is understood (Menghentikan poin Kerja
telah diidentifikasi dan Berhenti Authority Kerja dipahami)
PPE REQUIRED DURING THIS JOB (PPE DIBUTUHKAN SELAMA JOB INI)
The team has the appropriate resources (people and equipment) to do the job safely .( Tim memiliki sumber
HARDHAT SAFETY SHOES/BOOTS daya yang tepat (orang dan peralatan) untuk melakukan pekerjaan dengan aman.)
SAFETY GLASSES (with side shields) FRC Energy isolation (if applicable) has been verified (attach lockout-tagout verification form) and demonstrated .(
FALL PROTECTION FACE SHIELD isolasi Energi (jika ada) telah diverifikasi (melampirkan formulir verifikasi lockout-tagout) dan dapat
FALL RESTRAINT GOGGLES menunjukkan.)
HEARING PROTECTION: GLOVES:
SINGLE IMPACT PROTECTION Job PIC Name: Signature: Date:
DOUBLE LEATHER Work Team Declaration:
COTTON I acknowledge that I have reviewed the JSA and work procedure(s). I understand my roles
CHEMICAL GLOVES (specify): and responsibilities, and I will comply with the instructions for this job.
OTHER (specify):
Name (print): Name (print):
REPIRATORY
RESPIRATOR TYPE (specify):
RESPIRATOR SIZE (specify):
SCBA
HIGH VISIBILITY VEST CHEMICAL SUIT
LIFE VEST APRON
FOUL WEATHER GEAR
PD – INTERNAL USE / Uncontrolled if printed
Form Owner: Health, Safety and Environment
Job Safety Analysis (JSA) Form
WINTER WEATHER GEAR (specify):
OTHER PPE (specify):
Division and Facility / Site: Job Description (attach applicable procedures):
Divisi dan Fasilitas / Situs Penjelasan Pekerjaan
Note*** If the scope of work or the conditions change, or if you have any questions or concerns about the work being done, exercise your Stop Work
Authority - STOP THE JOB and revise the JSA to address the hazards before proceeding***
Catatan *** Jika lingkup pekerjaan atau kondisi perubahan, atau jika Anda memiliki pertanyaan atau masalah tentang pekerjaan yang sedang dilakukan, latihan Berhenti Kerja Authority Anda STOP PEKERJAAN.
Merevisi JSA untuk mengatasi bahaya sebelum melanjutkan **
Complete Job Steps / Potential Hazards / Hazard Controls/Assigned Person PRIOR to the JSA Review.
Lengkap Langkah Kerja / Potensi Bahaya / Hazard Kontrol / Menugaskan Orang SEBELUMNYA untuk mengulas JSA.
JOB STEPS Langkah Kerja POTENTIAL HAZARDS POTENSI BAHAYA HAZARDS CONTROLS Mengendalikan Bahaya ASSIGNED PERSON
(Number) Nomor (What could go wrong?) Apa yang bisa salah (How can harm be prevented?) Bagaimana Name Complete
bahaya bisa dicegah
[Link] ijin kerja dan metode 1.1. Bekerja tidak sesuai dengan metode 1.1Pastikan supervisor atu pengawas berada pada
area kerja
[Link] sebelum ijin di setujui
[Link] ijin kerja dan metode kerja telah di setujui
[Link] alat bantu krja 2.1..Tergore [Link] posisi badan dengan alat atau pralatan
yang akan di siapkan
[Link]
2.2. Perhatikan titik jepit pada saat persiapan
[Link] 2.3. Perhatikan posisi badan pada saaat mengangkat
[Link] dan kaki terkilir peralatan dengan bebabn berat
2.4. Gunakan alat pelindung diri seperti helm, sarung
tangan, dan safety shoes
3. Proses Pengeboran 3.1 Bor pile tidak berfungsi 3.1. Pastikan alat sudah di inspeksi secara rutin
3.2 Operator bor tidak mengetahui cara kerja yang aman 3.2 Pastikan operator alat memiliki lisensi
3.3 Mata bor pecah 3.3. gunakan alat dengan SOP metode dan kondisi
3.4 Tersetrum aliran listrik yang ada dalam tanah tanah yang disesuaikan
3.4 pastikan tidak ada kabel yang berada dibawah
tanah
3.5 lakukan pengeboran secara bertahap
3.6. pastikan alat sudah ter grounding
3.7. hitung tahanan grounding pada alat yang
terpasang
3.8. gunakan APD sesuai dengan jenis
pekerjaannya
4. Perangkaian dan Instal pembesian Bor Pile 4.1 Tertusuk 4.1 bekerja dengan berhati-hati, gunakan sarung
4.2 tergores tangan dan pakaian kerja yang sesuai
4.3 terjepit 4.2 gunakan sarung tangan
4.4 terkena radiasi sinar las 4.3 perhatikan titik jepit pada saat mengikat pipa
conductor
4.5 seling putus
4.4 gunakan kedok las, apround dan masker pada saat
4.6 Miss komunikasi
PD – INTERNAL USE / Uncontrolled if printed
Form Owner: Health, Safety and Environment
Job Safety Analysis (JSA) Form
4.7 terbentur proses pengelasan
4.8 kejatuhan benda 4.5 pastikan sling dalam kondisi layak pakai
4.6 pastikan sebelum melakukan pekerjaan briving
terlebih dahulu
4.7 pastikan alat komunikasi berfungsi dengan baik
4.8 perhatikan pada saat pengangkatan besi tidak ada
pekerja yang berada didekat material yang diangkat
4.9 pastikan tidak ada pekerja yang berada dibawah
material yang sedang di angkat
4.10 gunakan APD wajib saat berada diarea kerja
5. Pengecoran Bor Pile 5.1 kemasukan benda asing (beton) pada bagian mata 5.1 gunakan kaca mata safety untuk pekerja yang ada
5.2 penerangan yang kurang memadai dalam pekerjaan tersebut
5.2 Hanya pekerja yang berkepentingan yang bisa
masuk dan mendekat pada area pekerjaan.
6. Persiapan area untuk pembuangan sementara [Link] [Link] area aman yang di gunakan untuk hasil
pembuangan lumpur sementara dan akhir
[Link] kerja licin
6.2Pasang safety line dan rambu”awas pekerjaan
galian
[Link] safety shos
[Link] keepi g area kerja [Link] [Link] rambu sebagai traficmanagemen masih
[Link] terpasang
[Link] factor biologis [Link] pekerja tuidak bekerja sendirii
[Link] sarung tangan
PD – INTERNAL USE / Uncontrolled if printed
Form Owner: Health, Safety and Environment