SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK I SPTJM )
Saya yang bertanda tangan di bawah inil):
nama ENDANG IRAWAN
NIK 1808040 50983 0002
Tempat & Tanggal Lahir Gedring Pakuon, O5 September 1983
alamat sesuai KK lL. LINTAS SUMATERA NO. 257 RT 001 RW 005
DESA GEDUNG PAKUON KEC. BARADATU
KAB. WAY KANAN
adalah orang tua/wali dari ca Ion muridzJ:
nama SYAFANNY ENDAYATI
NIK 18O8O465 09090 001-
Tempat & tanggal lahir Way Kanan, 25 September 2OO9
alamat sesuai KK IL. LINTAS SUMATERA NO. 257 RT 001 RW 005
DESA GEDUNG PAKUON [Link]. BARADATU
KAB. WAY KANAN
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
L. Alamat yang tercantum pada Kartu Keluarga (KK] adalah alamat yang
menggambarkan kondisi sebenarnya domisili/tempat tinggal calon
murid saat ini.
2. Seluruh dokumen persyaratan pendaftaran yang disampaikan adalah
benar sesuai dengan keterangan yang tercantum dalam dokumen
yang digunakan.
3. Semua dokumen yang disampaikan sifatnya otentik dan dapat
dibuktikan keasliannya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
4. fika dokumen yang disampaikan ternyata suatu saat terbukti palsu
atau keterangan yang disampaikan tidak sesuai dengan ketentuan
yang dipersyaratkan, maka saya bersedia diproses sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku dan menerima pembatalan atas
penetapan diterimanya anak saya sebagai murid baru.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk kepentingan penerimaan
murid baru SMA Negeri 1 Baradatu Kab. Way Kanan
Provinsi Lampung Tahun Ajaran 2025/2026.
Baradatu, 03 juni 2025
Orang Tua/Wali Calon
tg
- Mtr-i'l iii-r.i
*
EN. TEMPEL
$(
86687AMX2631 10948
:rr'i/
IENDANG IRAWAN)
1) biodata orang tua/wali
2) biodata calon murid