Gedung H, Kampus Sekaran,
KEMENTERIAN PENDIDIKAN TINGGI, Gunungpati, Semarang 50229
SAINS, DAN TEKNOLOGI Telp.: (024) 86008700 Ext.010,
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG Laman: [Link]
Surel: rektor@[Link]
FORM R1 UNNES
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA MAHASISWA BARU TAHUN 2025
I. IDENTITAS DIRI
Nama : SALSABILA NUR AMALINA
No. Peserta : 253530170151
Program Studi : Akuntansi S1
Fakultas : Ekonomika dan Bisnis
Tempat, Tanggal Lahir : Sragen, 29 Oktober 2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan Darah : O
Status Marital : Belum Kawin
Jenis & No. Identitas : KTP/3314036910060002
Tahun Masuk : 2025
Jalur Masuk : SNBT
No. Pendaftaran : 253530170151
Alamat Asal : Plosorejo RT01/01; Sepat; Masaran; Sragen Kab. Sragen Prov. Jawa
Tengah 57282 RT 01, RW 01
Kelurahan/Desa : Sepat
Kecamatan : Kec. Masaran
Kota/Kab. : Kode Pos 57282
Propinsi : Jawa Tengah
Alamat di Semarang (Kos) : Gg. Dahlia I No. 20, RT.03/RW.04, Sekaran, Kec. Gn. Pati, Kota Semarang
Nomor Telepon/HP : 083147044588
E-Mail Aktif : alsabilanastudy@[Link]
II. DATA KELUARGA
Status Kelahiran : Anak ke-2 dari total 3 bersaudara
Nama Orang Tua : Ayah Anwar, Ibu Eny Rohmatin
Ayah Masih Hidup : Ya
Ibu Masih Hidup : Ya
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Tidak Bekerja
No. Telp Orang Tua : 08121530805
No. HP Orang Tua : 08121530805
Pendidikan Ayah : SLTP/Sederajat
Pendidikan Ibu : SLTA/Sederajat
Penghasilan Ortu/Wali : Rp 4.000.000 s.d. Rp 5.000.000
Dokumen ini dicetak oleh 253530170151 melalui [Link] pada 12 Juni 2025 19:58:28
III. RIWAYAT PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Muhammadiyah Terpadu Masaran, Status: Swasta, Lulus tahun 2019
Sekolah Menengah Pertama : MTSS Muhammadiyah Blimbling, Status: Swasta, Lulus tahun 2022
Sekolah Menengah Atas : SMAN 3 Sragen, Status: Negeri, Lulus tahun 2025
Jurusan di SMTA : IPS
Saya menyatakan bahwa isian data di atas sudah saya baca dan cermati dengan penuh kesadaran dan saya
bertanggung jawab atas kebenaran isiannya.
Semarang, 12 Juni 2025
Panitia Calon Mahasiswa,
SALSABILA NUR AMALINA
Dokumen ini dicetak oleh 253530170151 melalui [Link] pada 12 Juni 2025 19:58:28