- 66 -
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
HAL NOMOR IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK
A. Identitas Pokja 1.1 Identitas Pokja Pemilihan:
a. Pokja Pemilihan: 66-2025
b. Alamat Pokja Pemilihan:
Jl. Diponegoro No. 14 RW 5 Kelurahan
Sidokumpul Kecamatan Sidoarjo Propinsi
Jawa Timur Kode Pos 61213
c. Website LPSE: [Link]
B. Lingkup 1.2 Lingkup Pekerjaan:
Pekerjaan a. Nama paket pekerjaan:
Pembangunan Makam Auliyah Sono -
Buduran
Uraian singkat dan lingkup pekerjaan:
Penyedia jasa melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan Daftar kuantitas dan ruang
lingkup yang tercantum dalam spesifikasi
teknis
b. Lokasi pekerjaan: Lokasi detail dapat dilihat
di gambar
C. Jangka Waktu 1.3 dan 25.8 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 165
Pelaksanaan (Seratus Enam Puluh Lima) hari kalender sejak
Pekerjaan SPMK.
D. Sumber Dana 2 1. Pekerjaan ini dibiayai dari sumber
pendanaan: APBD Tahun Anggaran 2025
2. Pagu Anggaran: Rp. [Link],00
3. Harga Perkiraan Sendiri (HPS): Rp.
[Link],80
E. Pemberian 12.4 Apabila diperlukan, pemberian penjelasan
Penjelasan lanjutan melalui Peninjauan lapangan akan
dilaksanakan pada:
Hari : _______________________
Tanggal : _______________________
Waktu : ___________s.d _________
Tempat : _______________________
[Dalam hal dilakukan Peninjauan Lapangan]
F. Persyaratan 8.4, Persyaratan teknis:
Teknis 17.3,
1. Pekerjaan utama yang harus diuraikan dalam
29.12.b.1), metode pelaksanaan pekerjaan:
29.12.b.2),
29.12.b.2).a), No. Pekerjaan Utama
29.12.b.2).b), 1. ___________________________
Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3
- 67 -
29.12.b.2).c), Dst ___________________________
29.12.b.2).d), .
29.12.b.2).e), [diisi pekerjaan utama yang harus diuraikan dalam metode
dan pelaksanaan pekerjaan, hanya untuk pekerjaan yang
29.12.b.2).f) diperuntukkan bagi kualifikasi usaha besar]
2. Memiliki kemampuan menyediakan peralatan
utama untuk pelaksanaan pekerjaan, yaitu:
No Jenis Kapasitas Jumlah
1 Dump Truck 4 – 8 M3 1 unit
Minimal 80 HP 1 unit
2 Excavator dengan Kap
Bucket 0,4 M3
Minimal Tinggi 1 unit
Tripod + chain
3 8 meter, chain
block
block 1 ton
Minimal 0.35 1 unit
4 Concrete Mixer
m3
5 Genset Minimal 15 kva 1 unit
Minimal 200
6 Mesin Las
Amp
Mendasari surat PA Nomor : 000/2969
438.5.4/V/2025 tanggal 21 Mei 2025
terdapat Penambahan Persyaratan untuk
kelengkapan peralatan :
a. Melampirkan hasil pemindaian dokumen
SIA untuk peralatan Excavator
Dokumen SIA dinyatakan memenuhi
syarat apabila :
1) Masih berlaku pada tanggal
pembukaan Penawaran dan
dilampirkan bukti pemeriksaan
terakhir (apabila ada perubahan dan
pemeriksaan);
2) Diterbitkan oleh Kementerian
Ketenagakerjaan / instansi yang
berwenang;
3) Identitas dan spesifikasi alat yang
tertera dalam SIA sesuai dengan bukti
peralatan yang dilampirkan.
b. Melampirkan hasil pemindaian dokumen
SIO Operator Excavator
Dokumen SIO dinyatakan memenuhi
syarat apabila :
1) Masih berlaku pada tanggal
pembukaan Penawaran;
2) Diterbitkan oleh Kementerian
Ketenagakerjaan / instansi yang
berwenang;
3) Satu personal hanya diperuntukkan
untuk 1 peralatan.
Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3
- 68 -
c. Melampirkan hasil pemindaian dokumen
Uji KIR Dump Truck
Dokumen Hasil Uji KIR dinyatakan
memenuhi syarat apabila :
1) Masih berlaku pada tanggal
pembukaan Penawaran;
2) Diterbitkan oleh Dinas Perhubungan;
3) Spesifikasi alat yang tertera dalam KIR
sesuai dengan alat yang
dipersyaratkan.
3. Memiliki kemampuan menyediakan personel
manajerial untuk pelaksanaan pekerjaan,
yaitu:
a. Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha Kecil
Jabatan
N dalam Pengalama Sertifikat
Juml.
pekerjaan n Kerja Kompetensi
o yang akan (tahun) Kerja
Org.
dilaksanakan
Sertifikat SKK
Pelaksana
Pelaksana Lapangan 1
1 2 Tahun
Lapangan Pekerjaan orang
Gedung Muda
([Link] 4)
Sertifikat
Petugas
Petugas
Keselamatan 1
2 - Keselamatan
Konstruksi orang
Konstruksi / K3
Kontruksi
b. Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha
Menengah
Jabatan dalam
Pengalaman Sertifikat
pekerjaan yang
No Kerja Kompetensi
akan
(tahun) Kerja
dilaksanakan
1 Manajer ___ SKA___
Pelaksanaan/
Proyek
2 Manajer ___ SKA___
Teknik
3 Manajer ___ ___
Keuangan
4 Ahli K3 ___ SKA___
Konstruksi/
Ahli
Keselamatan
Konstruksi
[diisi lama pengalaman kerja dan SKK yang disyaratkan, sesuai
ketentuan pada IKP 17.3.c:]
4. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan:
a. Paket pekerjaan dengan nilai pagu anggaran di
atas Rp25.000.000.000,00 (dua puluh lima
miliar rupiah) sampai dengan
Rp50.000.000.000,00 (lima puluh miliar
rupiah)
Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3
- 69 -
No. Jenis Pekerjaan yang wajib
disubkontrakkan
Pekerjaan Spesialis pada Pekerjaan
Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi Spesialis)
1. __________________
2. __________________
Dst
Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi kualifikasi kecil)
1. __________________
2. __________________
Dst
b. Paket pekerjaan dengan nilai pagu
anggaran di atas Rp50.000.000.000,00
(lima puluh miliar rupiah)
No. Jenis Pekerjaan yang wajib
disubkontrakkan
Pekerjaan Spesialis pada Pekerjaan Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi
Spesialis)
Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi
kualifikasi kecil dari Provinsi Setempat)
[Diisi pekerjaan spesialis pada pekerjaan utama dan pekerjaan
bukan pekerjaan utama yang wajib disubkontrakkan, sesuai
ketentuan pada IKP 17.3.d]
5. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK):
Peserta menyampaikan rencana keselamatan
konstruksi sesuai tabel jenis pekerjaan dan
identifikasi bahayanya di bawah ini (diisi oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak):
No. Uraian Identifikasi
Pekerjaan Bahaya
1. Pemasangan Kecelakaan akibat
rangka kuda-kuda tertimpa material
baja WF baja
[diisi uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya, sesuai
ketentuan pada IKP 17.3.d]
G. Evaluasi 28.13.b a. Apabila Penawaran harga dibawah 80% dari
Kewajaran HPS maka dilakukan evaluasi kewajaran
Harga harga;
b. Penelitian dan penilaian kewajaran harga
satuan dasar untuk upah tenaga kerja
didasarkan pada ketentuan Surat Keputusan
Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3
- 70 -
(SK) Gubernur Jawa Timur Nomor
[Link]/737/KPTS/013/2024;
c. Perhitungan Besaran upah tenaga kerja per
hari (harian) sebagaimana dimaksud pada
huruf b yaitu UMK 2025 Kab. Sidoarjo / 25
hari;
d. Apabila terdapat harga satuan dasar upah
tenaga kerja dibawah nilai sebagaimana
dimaksud pada huruf c, maka harga satuan
klarifikasi upah tenaga kerja untuk evaluasi
kewajaran harga akan diberlakukan sesuai
ketentuan huruf c.
H. Cara 19.2 Pembayaran dilakukan dengan cara Bulanan
Pembayaran
I. Jaminan 23.2 Ketentuan Jaminan Penawaran:
Penawaran 29.11.b.2) b) a. Besarnya nilai nominal Jaminan Penawaran
dan [diisi sebesar nilai nominal 1-3% dari HPS]
29.11.b.2) e)
b. Masa berlaku Jaminan Penawaran sampai
dengan
[diisi tanggal, bulan, dan tahun.
Memperhitungkan hingga perkiraan
penandatanganan kontrak]
c. Dalam hal Jaminan Penawaran dicairkan,
maka dicairkan dan disetorkan pada
[diisi Kas Negara atau Kas Daerah]
J. Sanggah 37.2 Sanggah Banding disampaikan di luar SPSE
Banding (offline) ditujukan kepada: PA/KPA Dinas
Perumahan, Permukiman, Cipta Karya dan Tata
Ruang Kabupaten Sidoarjo Kab. Sidoarjo
37.4 Jaminan Sanggah Banding ditujukan kepada
Pokja Pemilihan 66-2025
37.5 Besarnya nilai nominal Jaminan Sanggah
Banding adalah 1% dari nilai HPS
37.6 Masa berlaku Jaminan Sanggah Banding selama
30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak batas tanggal
pengajuan sanggah banding.
37.14 Jaminan Sanggah Banding yang dicairkan
disetorkan pada Kas Daerah Pemerintah
Kabupaten Sidoarjo
Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3