III.

SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK KONTRAK

Pasal Ketentuan Data

dalam
SSUK

4.1 & 4.2 Koresponden Alamat Para Pihak sebagai berikut:

si Satuan Kerja Pejabat yang berwenang untuk
menandatangani Kontrak : Dinas Pekerjaan Umum,
Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan Permukiman
Provinsi Bali

Nama : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

pada Bidang Cipta Karya Dinas
Pekerjaan Umum, Penataan Ruang,
Perumahan dan Kawasan Permukiman
Provinsi Bali (Sub Kegiatan
[Link].01.0017)
Alamat : Jalan Beliton No. 2 Denpasar
Website : -
E-mail : -
Faksimili : (0361) 224359

Penyedia : ........................ [diisi nama badan usaha/nama

KSO]
Nama : .......... [diisi nama yang ttd surat
perjanjian]
Alamat : .......... [diisi alamat Penyedia]
E-mail : .......... [diisi email Penyedia]
Faksimili : .......... [diisi nomor faksimili
Penyedia]

4.2 & 5.1 Wakil Sah Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
Para Pihak Untuk Pejabat yang berwenang untuk menandatangani
Kontrak:
Nama : Made Dwijadhana, ST
Berdasarkan Surat Keputusan nomor
B.25.100.3/57/SEKRET/DISPUPR.
PERKIM tanggal 2 Januari 2025 tentang
Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) pada Dinas Pekerjaan Umum,
Penataan Ruang Perumahan dan Kawasan
Permukiman Provinsi Bali Tahun
Anggaran 2025
 Untuk Penyedia:
Nama : .......... [diisi nama yang ditunjuk
menjadi Wakil Sah Penyedia]
Berdasarkan Surat Keputusan ……
nomor .…. tanggal ……. [diisi nomor
dan tanggal SK pengangkatan Wakil
Sah Penyedia]

6.3.b & Pencairan Jaminan dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah
6.3.c 44.4 Jaminan Pemerintah Provinsi Bali
& 44.6

27.1 Masa Masa Pelaksanaan selama 150 (seratus lima puluh) hari
Pelaksanaan kalender terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja yang
tercantum dalam SPMK
33.8 Masa Masa Pemeliharaan berlaku selama 365 (tiga ratus enam
Pemeliharaan puluh lima) hari kalender terhitung sejak Tanggal
Penyerahan Pertama Pekerjaan (PHO).
35.1 Gambar As Gambar ”As built” diserahkan paling lambat saat
Built dan Penyerahan Pertama Pekerjaan
Pedoman
Pengoperasia
n dan
Perawatan/
Pemeliharaan
38.7 Penyesuaian Penyesuaian harga …………….. [dipilih: diberikan/tidak
Harga diberikan] dalam hal diberikan maka rumusannya sebagai
berikut:
Hn = Ho (a+[Link]/Bo+[Link]/Co+[Link]/Do+.....)
Hn = Harga Satuan pada saat pekerjaan
dilaksanakan;
Ho = Harga Satuan pada saat harga penawaran;
A = Koefisien tetap yang terdiri atas
keuntungan dan overhead, dalam hal
penawaran tidak mencantumkan
besaran komponen keuntungan dan
overhead maka a = 0,15
b, c, = Koefisien komponen kontrak seperti
d tenaga kerja, bahan, alat kerja, dsb;
Penjumlahan a+b+c+d+....dst adalah 1,00
Bn, = Indeks harga komponen pada b u l a n
Cn, saat pekerjaan dilaksanakan
Dn
Bo, = Indeks harga komponen pada bulan
Co, penyampaian penawaran.
Do

Rumusan tersebut diatas memperhatikan hal-hal sebagai

berikut:
a) Penetapan koefisien bahan, tenaga kerja, alat kerja,
bahan bakar, dan sebagainya ditetapkan seperti contoh
sebagai berikut:
KoefisienKomponen
Pekerjaan
a. b. c. d. a+b+c+d
Timbunan 0,15 …. …. …. 1,00
Galian 0,15 …. …. …. 1,00
Galian 0,15 …. …. …. 1,00
dengan alat
Beton 0,15 …. …. …. 1,00
Betonbertula 0,15 …. …. …. 1,00
ng
b) Koefisien komponen kontrak ditetapkan oleh Pejabat
yang berwenang untuk menandatangani Kontrak dari
perbandingan antara harga bahan, tenaga kerja, alat
kerja, dan sebagainya (apabila ada) terhadap Harga
Satuan dari pembobotan HPS dan dicantumkan dalam
Dokumen Pemilihan (Rancangan Kontrak).
c) Indeks harga yang digunakan bersumber dari
penerbitan BPS.
d) Dalam hal indeks harga tidak dimuat dalam
penerbitan BPS, digunakan indeks harga yang
dikeluarkan oleh instansi teknis.
e) Rumusan penyesuaian Harga Kontrak ditetapkan
sebagai berikut:
Pn = (Hn1xV1)+(Hn2xV2)+(Hn3xV3)+....
dst
Pn = Harga Kontrak setelah dilakukan
penyesuaian Harga Satuan;
Hn = Harga Satuan baru setiap jenis
komponen pekerjaan setelah dilakukan
 penyesuaian harga menggunakan
rumusan penyesuaian Harga Satuan;
V = Volume setiap jenis komponen
pekerjaan yang dilaksanakan.
f) Pembayaran penyesuaian harga dilakukan oleh Pejabat
yang berwenang untuk menandatangani Kontrak,
apabila Penyedia telah mengajukan tagihan disertai
perhitungan beserta data-data dan telah dilakukan
audit sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
g) Penyedia dapat mengajukan tagihan secara berkala
paling cepat 6 (enam) bulan setelah pekerjaan yang
diberikan penyesuaian harga tersebut dilaksanakan.
h) Pembayaran penyesuaian harga dilakukan oleh Pejabat
yang berwenang untuk menandatangani Kontrak,
apabila Penyedia telah mengajukan tagihan disertai
perhitungan beserta data-data dan telah dilakukan
audit sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

45.b Pembayaran Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh
Tagihan PPK untuk pembayaran tagihan angsuran adalah 7 (tujuh)
hari kerja terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen
penunjang yang tidak diperselisihkan diterima oleh PPK.
49.(i) Hak dan Hak dan kewajiban Penyedia : (sesuai yang tercantum dalam
Kewajiban SSUK).
Penyedia 1. ……….
2. ……….
3. Dst

[diisi hak dan kewajiban Penyedia yang timbul akibat

lingkup pekerjaan selain yang sudah tercantum dalam
SSUK]
55 Asuransi 1. Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SPMK
sampai dengan Tanggal Penyerahan Akhir
Pekerjaan untuk pekerjaan/barang/peralatan yang
mempunyai risiko tinggi terhadap:
 a. terjadinya kecelakaan dalam pelaksanaan
pekerjaan atas:
i. segala risiko terhadap kecelakaan;
ii. kerusakan akibat kecelakaan.
b. kehilangan; dan/atau
c. serta risiko lain yang tidak dapat diduga.

2. Penyedia wajib menyediakan asuransi bagi pihak

ketiga sebagai akibat kecelakaan di lokasi kerja.
3. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam
penawaran dan termasuk dalam harga kontrak
56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan
Penyedia Pejabat yang berwenang untuk menandatangani Kontrak
yang adalah .................... (sesuai SSUK)
Mensyaratka
n Persetujuan
Pejabat yang
berwenang
untuk
menandatang
ani Kontrak

58 Kepemilikan Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan

Dokumen piranti lunak yang dihasilkan dari Pekerjaan Konstruksi ini
dengan pembatasan sebagai berikut: sebagai Arsip
[diisi batasan/ketentuan yang dibolehkan dalam
penggunaannya, misalnya: untuk penelitian/riset setelah
mendapat persetujuan tertulis dari Pejabat yang berwenang
untuk menandatangani Kontrak]

65 Fasilitas PPK tidak memberikan fasilitas.

66.1.(h) Peristiwa Termasuk Peristiwa Kompensasi yang dapat diberikan

Kompensasi kepada Penyedia adalah ..................... [[sesuai SSUK]

70.1.(e) Besaran Uang muka diberikan sebesar 30 %

Uang Muka (tiga puluh persen) dari Harga Kontrak.

70.2.(d) Pembayaran Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara :

Prestasi Termin :
Pekerjaan Pembayaran hanya dapat diberikan jika progres telah
mencapai minimal 25%, 50%, dan 100%. Namun nilai
pembayaran didasarkan hasil pengukuran bersama atas
satuan pekerjaan yang telah dilaksanakan dengan retensi
5%..

Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan

tagihan pembayaran prestasi pekerjaan :
1. Laporan Prestasi Fisik
2. Dokumentasi (0%, 25%, 50%, 100%)
3. Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan
4. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
 5. Permohonan pembayaran atas prestasi Pekerjaan
6. Berita acara pembayaran
70.3.(e) Pembayaran Penentuan dan besaran pembayaran untuk bahan dan/atau
Bahan peralatan yang menjadi bagian permanen dari pekerjaan
dan/atau utama (material on site), ditetapkan sebagai berikut:…..
Peralatan (tidak digunakan)

70.4.(c) Denda akibat Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap
Keterlambata hari keterlambatan adalah 1/1000 (satu perseribu) dari Harga
n Kontrak (sebelum PPN)
78.2 Umur a. Bangunan Hasil Pekerjaan memiliki Umur Konstruksi
Konstruksi selama 10 (sepuluh) tahun sejak Tanggal Penyerahan
dan Akhir Pekerjaan.
Pertanggunga b. Pertanggungan terhadap Kegagalan Bangunan
n terhadap ditetapkan selama 10 (sepuluh) tahun sejak Tanggal
Kegagalan Penyerahan Akhir Pekerjaan.
Bangunan
79.2 Penyelesaian Penyelesaian Perselisihan / Sengketa disarankan memakai
Perselisihan/ Layanan Penyelesaian Sengketa (LPS) LKPP Republik
Sengketa Indonesia
LAMPIRAN A SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

DAFTAR HARGA SATUAN TIMPANG*)

Harga Harga
%
Mata Satuan Satuan Satuan
No Kuantitas Terhadap Keterangan
Pembayaran Ukuran HPS Penawaran
HPS
(Rp) (Rp)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*)Didapatkan dari pokja pemilihan (apabila ada)

DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN DAN SUBKONTRAKTOR

(apabila ada)

1) Pekerjaan Utama
Bagian Pekerjaan
Nama Alamat Kualifikasi
No yang **) **) Keterangan
*) Subkontraktor Subkontraktor Subkontraktor**)
Disubkontrakkan
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*)
Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan
kontrak
**)
Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran

2) Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama

Bagian Pekerjaan
Nama Alamat Kualifikasi
No yang **) **) Keterangan
Subkontraktor Subkontraktor Subkontraktor**)
Disubkontrakkan*)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*)
Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan
kontrak
**)
Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran
 DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL

Pengalaman
Tingkat Sertifikat
Jabatan dalam Kerja
No Pendidikan/Ijazah Profesional Kompetensi Keterangan
Pekerjaan ini Kerja
(Tahun)
SKK Pelaksana
Teknik
Plambing
Pelaksana Teknik (Level 4) /
1 - 2 tahun SKK Pelaksana
Plumbing (1 orang)
Teknik
Plambing
(Level 5)

Sertifikat
Petugas
Petugas
Keselamatan
Keselamatan
dan Kesehatan
2 - 0 tahun Konstruksi atau
Kerja
Sertifikat K3
(K3) Konstruksi (1
Konstruksi
orang)
jenjang 3 (0 th)

Catatan:
*)
Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**)
Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran
 DAFTAR PERSONEL PENDUKUNG

Jabatan Pengalaman
Tingkat Sertifikat
dalam Kerja
No Pendidikan/Ijazah Kompetensi Keterangan
Pekerjaan Profesional
Kerja
ini (Tahun)

Juru Gambar SKK Juru

Bangunan Gambar
1 SMK/sederajat 2 tahun
Gedung (1 Bangunan
orang) Gedung Level 2

Administrasi
2 STM/SMA/sederajat 2 tahun Ijazah
(1 orang)

Keterangan :
SKT Personil pendukung akan dibuktikan oleh PPK pada saat rapat penyerahan lokasi
kerja dan personil.

DAFTAR PERALATAN UTAMA

Nama Peralatan Merek Kapasitas Jumlah Kondisi Status Kepemilikan
No
Utama dan Tipe
Minimal 7
1 Ton /
Excavator Kapasitas 1 Baik Milik sendiri /sewa
Bucket 0,3
m3

2
Minimal
Mesin las 1 Baik Milik sendiri /sewa
500 Ampere

3
Minimal 3
Mobil Crane 1 Baik Milik sendiri /sewa
Ton
Minimal 15
4 Genset kva 1 Baik Milik sendiri /sewa

Catatan:
*)
Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**)
Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran
 DAFTAR PERALATAN PENDUKUNG

Nama Merek Status

Kapasitas Jumlah Kondisi
No Peralatan dan Kepemilikan Keterangan
Utama*) Tipe
Minimal
Kapasitas
Muatan 8 Milik sendiri
1 Dump truk 1 Baik
ton / /sewa
Volume
Bak 5 m3
2 Pick Up 1.5 ton 1 Baik Milik/sewa 1
1500-2000
3 Station wagon 1 Baik Milik/sewa 2
cc
Minimal
4 Alat test pipa 1 Baik Milik/sewa 3
10 bar
5 Pompa Air 3’ 1 Baik Milik/sewa 4
6 Stamper 1400 kgf 1 Baik Milik/sewa 5
Pesawat ukur
7 1 Baik Milik/sewa 6
waterpass
Pesawat
8 1 Baik Milik/sewa 7
theodolite

9 3 Ton 1 Baik Milik/sewa 8

Derek/katrol
10 Beton molen 0.5 m3 1 Baik Milik/sewa 9
Concrete
11 1 Baik Milik/sewa 10
vibrator

Keterangan :
Daftar Peralatan pendukung akan dibuktikan oleh PPK pada saat rapat penyerahan lokasi
kerja dan personil.
LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

CONTOH
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

................. RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

[Logo & Nama Perusahaan] [digunakan untuk usulan penawaran]

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2 Kesiapan dan tanggapan terhadap kondisi darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi

Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan
format di bawah ini:

[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha Tunggal/Atas Nama

Sendiri]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ………… [pilih yang
 dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada ……………

[isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan
konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan
memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (Sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
[nama lengkap]
[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha ber-KSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih yang
sesuai dan cantumkan nama]
2. Nama : ............. [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : ……………
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih
yang sesuai dan cantumkan nama]
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota KSO]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada ……………

[isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan
konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan
memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO]

 - 14 -

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN

PENGENDALIAN RISIKO K3

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. halaman : ….. / …..

Tabel III-1 Contoh Format Tabel IBPRP*

PEN PENILAIAN RESIKO KET

DESKRIPSI RISIKO PERSY PENILAIAN GEN ER
PEN
ARATA TINGKAT RESIKO DAL AN
GEN
N IAN GA
DALI
PEMEN
No JENIS AN KEM KEPA NILA TING LAN KEM KEPA NILA TING
UHAN
IDENTIFIKASI
BAHAYA
PERAT
AWA UNG RAH I KAT JUT UNG RAH I KAT
URAIAN PEKERJAAN
BAHAYA URAN
L KINA AN RESI RESI AN KINA AN RESI RESI
N (F) (A) KO KO N (F) (A) KO KO
(FxA) (TR) (FxA) (TR)
2 4 5 6
1 3

Bahaya
sengatan
listrik dan
Pekerjaan Pompa bahaya
kebakaran/led
1 dan Listrik akan
Kecelakaan
akibat
operasional
alat

Keterangan:
1. Pejabat Penandatangan Kontrak mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. Pejabat Penandatangan Kontrak mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan
pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan
tahapan pekerjaan, dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya dari yang sudah
dicantumkan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan analisis Ahli K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan
Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian Ahli K3
Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila dinilai tidak ada yang
diisikan, maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".

Dibuat oleh,

Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

 - 15 -

B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

Tabel Contoh Format Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus

Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. CONTOH

Pengendalian Sasaran Program

Risiko (Sesuai
No. Kolom Tabel 6 Uraian Jadwal Indikator Penanggung
Uraian Tolok Sumber Bentuk
IBPRP) Kegiatan Pelaksanaan Pencapaian Jawab
ukur Daya Monitoring

Dibuat oleh,

Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

Tabel. Contoh Jadwal Program Komunikasi

NO Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan
1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety
Induction)
2 Pertemuan pagi hari
(safety morning)
3 Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox
meeting)
4 Rapat Keselamatan Konstruksi
(construction safety meeting)

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

Tabel Contoh Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

Nama Pekerja : [Isi nama pekerja]

Nama Paket Pekerjaan : …….
Tanggal Pekerjaan : …..s/d……

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

1 Helm/Safety Helmet √ 4. Rompi Keselamatan/Safety Vest √

2 Sepatu/Safety Shoes √ 5. Masker Pernafasan/Respiratory √
3 Sarung Tangan/Safety Gloves √ 6. …. Dst.
 - 16 -

Urutan Langkah Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab

Pekerjaan

E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi

E.1 Pemantauan dan Evaluasi

Tabel Contoh Jadwal Inspeksi dan Audit

Bulan Ke-
No Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi
3 Audit internal

Denpasar, 8 Mei 2025

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada

Bidang Cipta Karya
Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang,
Perumahan dan Kawasan Permukiman
Provinsi Bali
(Sub Kegiatan [Link].01.0017)

Made Dwijadhana, ST
NIP. 19830502 201101 1 004