SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pelaku Usaha : IMAM MU' ARIFIN
Tempat, Tanggal Lahir : Martapura 12 Juni 1988
No. Identitas (KTP/Paspor) : 1601291206880002
No. Telepon : 081272343019
Email : istanaserver@[Link]
Alamat : BLOK I, Desa/Kelurahan Sri Mulya, Kec. Sinar Peninjauan,
Kab. Ogan Komering Ulu, Provinsi Sumatera Selatan
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran
Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Ogan Komering Ulu, 3 April
2023
ttd.
(IMAM MU' ARIFIN)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
Tabel Kegiatan Usaha
Kode Judul
No Lokasi Usaha Luas
KBLI KBLI
Blok. I Dusun. IV, Desa/Kelurahan Sri Mulya, Kec. Sinar Peninjauan, 25 Aktivitas
1 74201
Kab. Ogan Komering Ulu, Provinsi Sumatera Selatan M² Fotografi
BLOK. I RT/RW. 013/004 DUSUN. IV, Desa/Kelurahan Sri Mulya, Kec. 25 Aktivitas
2 74201
Sinar Peninjauan, Kab. Ogan Komering Ulu, Provinsi Sumatera Selatan M² Fotografi