KABUPATEN : BANDUNG
KECAMATAN : PANGALENGAN
DESA : LAMAJANG
RT/RW : CIBOLANG RT 03 RW 19
SURAT PENGANTAR RT/RW
Nomor :............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT.03 / RW.19 Dusun II Desa Lamajang Kecamatan
Pangalengan Kabupaten Bandung, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :…………………………………..
NIK :…………………………………..
Tempat & Tanggal Lahir :…………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………..
Status Perkawinan :…………………………………..
Kewarganegaraan :…………………………………..
Agama :…………………………………..
Pekerjaan :…………………………………..
Alamat :…………………………………..
Keperluan :…………………………………..
Mengetahui
Lamajang, ………………..............
Ketua Ketua
RW.19 RT. 03
(…………………………….) (…………………………….)