PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN KERTASEMAYA
DESA TENAJAR KIDUL
Alamat: Jl. Balai Desa Tenajar RT 13/03 Kec. Kertasemaya Kode Pos 45274
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 425/……..…../Pemdes
Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Tenajar Kidul Kecamatan Kertasemaya
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa:
Nama : MABNIYAH EL - HIDA
Jenis Kelamin : L / P
Agama : Islam
Status : Mahasiswi
Nama Bapak : ZUREID MUSTAFIED
Nama Ibu : ZAENAB
Alamat : Blok Cilamaran Rt 25 / 05 Desa Tenajar Kidul
Kecamatan Kertasemaya 45274 Kabupaten Indramayu
Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Tenajar Kidul Kecamatan Kertasemaya
Kabupaten Indramayu, dan dapat kami terangkan bahwa yang bersangkutan termasuk dalam katagori
keluarga yang --.
--------- TIDAK MAMPU -----------
Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan :
--------- BEASISWA SEKOLAH -----------
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tenajar Kidul, 05 Agustus 2016
______________________
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN KERTASEMAYA
DESA TENAJAR
Sekretariat: Jl. Balai Desa No. 001 Rt. 05/02 Kode Pos 45274
SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU
Nomor : 474.1/ /Pem
Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Tenajar Kecamatan Kertasemaya Kabupaten
Indramayu dengan sumpah jabatan menerangkan:
Nama : ________________________________________
Jenis Kelamin : L / P
Nama Anak : ________________________________________
Jenis Kelamin : L / P
TTL : ________________________________________
Alamat : Blok ________________________ Rt ___ / ____ Desa Tenajar
Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu 45274
Nama tersebut di atas benar penduduk Desa Tenajar Kecamatan Kertasemaya Kabupaten
Indramayu, dan dapat kami terangkan bahwa yang bersangkutan termasuk katagori keluarga kurang
mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tenajar, 11 Agustus 2014
Kuwu Tenajar,
_______________________
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN KERTASEMAYA
DESA TENAJAR LOR
JALAN RAYA DESA TENAJAR LOR KECAMATAN KERTASEMAYA KABUPATEN INDRAMAYU 45274
SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU
Nomor : 496.18/08.2018/I/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Tenajar Lor Kecamatan Kertasemaya Kabupaten
Indramayu dengan sumpah jabatan menerangkan:
Nama : ________________________________________
Jenis Kelamin : L / P
Nama Anak : ________________________________________
Jenis Kelamin : L / P
TTL : ________________________________________
Alamat : Blok ________________________ Rt ___ / ____ Desa Tenajar Lor
Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu 45274
Nama tersebut di atas benar penduduk Desa Tenajar Lor Kecamatan Kertasemaya Kabupaten
Indramayu, dan dapat kami terangkan bahwa yang bersangkutan termasuk katagori keluarga kurang
mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tenajar Lor, 11 Agustus 2014
Kuwu Tenajar Lor,
_______________________
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN KERTASEMAYA
KANTOR KUWU KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Kertasemaya No. 23 Indramayu 45274
SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU
Nomor : 401/101/Pem.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Kertasemaya Kecamatan Kertasemaya
Kabupaten Indramayu dengan sumpah jabatan menerangkan:
Nama : ________________________________________
Jenis Kelamin : L / P
Nama Anak : ________________________________________
Jenis Kelamin : L / P
TTL : ________________________________________
Alamat : Blok ________________________ Rt ___ / ____ Desa Kertasemaya
Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu 45274
Nama tersebut di atas benar penduduk Desa Kertasemaya Kecamatan Kertasemaya Kabupaten
Indramayu, dan dapat kami terangkan bahwa yang bersangkutan termasuk katagori keluarga kurang
mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kertasemaya, 11 Agustus 2014
Kuwu Kertasemaya,
_______________________