Scribd
Unggah
5 tayangan1 halaman

Formulir Rujukan Internal RS Bhayangkara

Diunggah oleh

zulaika Apriyanti
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
5 tayangan1 halaman

Formulir Rujukan Internal RS Bhayangkara

Diunggah oleh

zulaika Apriyanti
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

KEPOLISIAN DAERAH REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KEPULAUAN BANGKA BELITUNG


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA [Link]

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Poli pengirim : …………………………………………………………………………………………………


Poli yang dituju : …………………………………………………………………………………………………
Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………. Jenis Kelamin : L/P
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………….
Permintaan Rujukan : …………………………………………………………………………………………………
Mohon untuk dapat diberikan umpan balik berikut dibawah ini, atas kerjasamanya terima kasih.
Pangkalan Baru, 2025
Dokter Pengirim

FORMULIR UMPAN BALIK

Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………………


Umur : …………………………………………………………………………………………………
Poli pengirim : …………………………………………………………………………………………………
Hasil Pemeriksaan : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Saran/Tindak Lanjut : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Atas konsultasinya,terima kasih.
Pangkalan Baru, 2025

Dokter Penerima

( )

Anda mungkin juga menyukai