PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERNYATAAN PEMENUHAN STANDAR TEKNIS BANGUNAN GEDUNG
Nomor : DRAFT - SK
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth.
Kepala DPMPTSP KABUPATEN CILACAP
di-
tempat
Perihal: Pernyataan Pemenuhan Standar Teknis Bangunan Gedung
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesesuaian dokumen rencana teknis yang disampaikan dengan nomor
permohonan 330117-27052025-002 pada tanggal 5 Juni 2025, dan dengan memperhatikan berita
acara konsultansi oleh TPA/TPT, bersama ini kami nyatakan bahwa dokumen rencana teknis
dimaksud telah memenuhi standar teknis dengan data sebagai berikut:
Nama Pemilik : Mabrur
Lokasi Bangunan Gedung : JL. Raya Sampang - Buntu Kelurahan Karangasem,
Kecamatan Sampang Desa/Kelurahan Karangasem
Kecamatan Sampang Kabupaten Cilacap Provinsi
Jawa Tengah
Fungsi Bangunan Gedung : Fungsi Usaha
Sub Fungsi : Bangunan Gedung Tempat Penyimpanan
Nama Bangunan Gedung : Gudang
Luas Bangunan Gedung : Total Luas : 455.0 m2
Luas Lantai : 455.0 m2
Luas Basemen : 0 m2
Jumlah Lantai/Tinggi Bangunan : 1 Lantai / 6.52 Meter
Jumlah Lapis Basemen : 0 Lapis
Jumlah Unit Bangunan : 1 Unit
Data Tanah :
1. Atas Nama :MABRUR
Dokumen :Sertifikat (Hak Milik)
No. Surat :00865
Luas :4354.0 m2
Alamat :JL. Sampang - Buntu Kelurahan
Karangasem
Dengan demikian permohonan PBG dapat dilakukan dan dapat diterbitkan segera.
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan
terima kasih.
DITETAPKAN DI : KABUPATEN CILACAP
PADA TANGGAL : 5 Juni 2025
ATAS NAMA BUPATI CILACAP
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PERUMAHAN RAKYAT KABUPATEN CILACAP
WAHYU ARI PRAMONO, S.T., M.T.
NIP. 197701032003121004