SD ISLAM MODERN NU PLEMAHAN
JL. RAYA PLEMAHAN NO. 99, DS. PLEMAHAN, KEC. PLEMAHAN
KEC. PLEMAHAN, KAB. KEDIRI, PROV. JAWA TIMUR
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) PENGAJUAN
PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK TINGKAT AKHIR TAHUN AKADEMIK
2024/2025 Nomor AC75181743D7
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Munawaroh, S.E., [Link]
Jabatan : Kepala Sekolah
NPSN : 69888650
Satuan Pendidikan : SD ISLAM MODERN NU PLEMAHAN
Menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang diajukan untuk penerbitan ijazah
peserta didik tingkat akhir yang telah memenuhi syarat kelulusan berdasarkan Surat Keputusan
Kepala Satuan Pendidikan dalam rangka Penetapan Kelulusan Nomor 123456789 tanggal 2 Juni
2025, dengan rekapitulasi sebagai berikut:
Jumlah Peserta Didik 55
Saya telah melakukan verifikasi dan validasi data pada satuan pendidikan yang saya pimpin dengan
sebenar-benarnya.
Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak ini saya buat dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kab. Kediri, 3 Mei 2025
Kepala Sekolah
Materai Rp. 10.000
Munawaroh, S.E., [Link]
NIP. .............................
1 dari 3
Lampiran SPTJM
No. NISN Nama
1 0125629094 Achmad Aufar Putra Cahaya
2 0134057678 Agiska Cinta Adera Putri Kirana
3 0124870796 Ahmad Mirza Arrosyid
4 3124024286 Ahmad Rais Syauqillah
5 0125105880 Ainayya Fathiyyaturrahmah Anindita Sukma
6 3126262739 Al Zheza Deny Ardian Maliq
7 0133632129 Alvian Nurdiansya
8 3122024096 Alya Dahayu Riyadin
9 0131364188 Aurelia Agatha Hani Santoso
10 0122539446 Avilla Kiren Wahyu Permata
11 3132695781 Billal Abdul Malik
12 0139016315 Cahaya Adinda Putri
13 3129836401 Cholindra Rafa Radithya Framdana
14 0128570508 Dairabyi Mohammad Fahri
15 0123647769 Dewa Putra Prasetya
16 0132411777 Dimas Maulana
17 0132060651 Ewaldo Zahran Nur Karim
18 0134625196 Fahreza Irfan Nugraha
19 0124457292 Farrel Dwi Gramaxon
20 0138707602 Farrelio Brian Prasfinanda
21 0128633049 Faza Adista
22 0125733644 Ghaziyah Artanti
23 0123324981 Hani Dwi Prastyo
24 3127612725 Hasan Ali Bustomi
25 0123913966 Imam Safi'i
26 0136744526 Izz Zahra Fadilah Sugoro
27 3124225838 Keval Seno Putra Winadi
28 0125559319 Khoirina Anindya Mustofa
29 3128544291 M. Abrizam Adzakwan
30 3126163089 M. Fahmi Baharsyah
31 0128293210 Mir'atul Nafisah
32 0121651705 Mochammad Wafiq Surya Manggara
33 3121485495 Moh. Alfatich Abdurrohmansyah
34 0125090362 Mohammad Kemal Safaras
35 3123826815 Muchammad Alfien Alief Syafii
36 0139194993 Muhamad Haris Azrulloh
37 3127005128 Muhammad Adhyaksa Fakhri
38 0122954537 Muhammad Alfan Khulaifi
39 0126547778 Muhammad Muhtadi Dimyathi
40 3129617242 Muhammad Rafa Arsyad Zuhri
41 3136108370 Nafisha Lailatul Azzahra
42 0127502800 Najwa Adila Luthfa
43 0128437533 Najwa Silvia Rahmah
44 0134318343 Nara Andara Putra
45 0126580942 Nizham Faqih Abidin
2 dari 3
46 0132796509 Rachel Pradita Putri Marzuki
47 3125577845 Rafasya Syafiq Azka
48 0122436286 Reha Vido Wijaya
49 0129240441 Salsabil Annur Malikha
50 3126479640 Saskia Nabila Indri
51 3122519127 Shifana Almahyra
52 0126003908 Syafiqa Naureendya Ziyan Azzahra
53 0131811629 Tristan Kiesha Alvaro
54 3122998164 Umi Lailatul Fatikhah
55 0134203431 Zia Quinza Suryo
3 dari 3