No : FM-00-SHE-072
SURAT RUJUKAN Tgl Terbit : 08-06-09
(Referral Letter) Revision : 01
Page : 1 of 2
Kepada Yth
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Di Tempat
Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut pada karyawan kami:
Nama RUDI HARTONO Jabatan Civil
Name Position
Umur Perusahaan
35 th PT. Irawan Prima Utama
Age Company
Tanda-Tanda Vital/ Vital Sign
Tekanan Darah Denyut Nadi Suhu Respiration SpO2
Blood Pressure Pulse Temperature Pernapasan Saturasi Oxygen
114/68 mmHg 70 x/m 36,4 C 20 x/m 99%
Riwayat Kesehatan
Patient Health -
History
Keluhan
Hasil MCU 11/04/2025 :
Complaint - (Trigliserid : 289 mg/dL
Pemeriksaan Fisik
-
Physical Check
Pengobatan Mohon dilakukan evaluasi lebih lanjut serta rekomendasi bekerja
Treatment sesuai posisi, terhadap temuan MCU. Lakukan pemeriksaan ulang
lab sesuai temuan pasca pengobatan.
Dx
- HIPERTRIGLISERIDA
Diagnosa Awal
Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
Sebamban, 29 Mei 2025
Salam,
dr. Jeremy
Doctor on Duty CK BIB