PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CILEUNGSI
DESA SETUSARI
Kp. Karet KM. 02, Desa Setusari, Cileungsi, Kabupaten
Bogor 16820
SURAT KETERANGAN
Nomor : 186 /SK_D/ V /2025
TENTANG
SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Setusari Kecamatan
Cileungsi Kabupaten Bogor menerangkan bahwa :
Nama : HARI SANTOSA
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta,18-03-1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama/ Kewarganegaraan : Islam/Indonesia
NIP : 3174041803840011
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Pejaten Barat II RT. 003 RW. 008
Kelurahan Pejaten Barat Kecamatan Pasar Minggu
Kota Jakarta Selatan
Alamat Domisili : Perum Grand Nusa Indah Cluster Lotus
Blok L1 No. 29 Rt. 008 Rw. 012
Kelurahan Setusari Kecamatan Cileungsi
Kabupaten Bogor
Berdasarkan Surat Pernyataan/ Pengakuan yang bersangkutan dan Surat Pengantar
dari RT. 008 RW. 012 Kelurahan Setusari Kecamatan Cileungsi Kabupaten Bogor
bahwa yang bersangkutan adalah benar tinggal di alamat tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami sampikan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bogor, 20 Mei 2025
A.n. Kepala Desa
SETUSARI
H ENDIN
NIP : 196105301986031005