Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : NUR AZIZAH, [Link] NIP. 19710813 200701 2 014
2. Tempat / tgl. Lahir : Sumbawa, 10 Agustus 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata TK.I, III/d
Status kepegawaian : PNS
7. Jabatan Strukturil / : Guru Kelas / Guru Ahli Muda
Jenis kepegawaian
8. Badan Instansi, Dep/Lemb : Dinas Pendidikan Nasional Kabupaten Sumbawa
9. Masa Kerja golongan 15 tahun 10 bulan masa kerja tambahan 0 tahun 0 bulan masa kerja
seluruhnya 15 tahun 10 bulan
10. Digaji menurut PP No. 05 Tahun 2024 dengan gaji pokok Rp. 3.919.100,-
mulai tanggal 01 April 2024
11. Alamat / tempat tinggal Rt.004 Rw.010 Dusun Sinar Jaya Desa Sepayung Kecamatan
Plampang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.........................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ......................................................... sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp.............................................................. sebulan
c. Kawin sah dengan Hayati
Pekerjaa Penghasilan
Tanggal keterangan
Nama Istri/Suami n sebulan
No.
Tanggungan Kelahiran
Perkawinan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
Silahudin 12-12-1963 - Swasta 1.000.000 Tertanggung
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :
I. Anak kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi
tanggungan dan tidak masuk daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang pinjaman anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Sumbawa, 10 Januari 2025
MENGETAHUI Yang menerangkan
Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Sumbawa,
Drs. IRAWAN SUBEKTI NUR AZIZAH, [Link]
Nip. 19650916 199401 1 001 NIP. 19710813 200701 2 014
DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk
dalam daftar gaji
Status 1. diangkat menurut
Anak Tidak mendapat : Tanggal a. Putusan
Belum/ pengadilan
No. (ak) Tanggal Bersekolah 1. Beasiswa/ meninggalnya/
Nama pernah Nama Ayah Nama Ibu b. Hukum
urut (at) lahir Kuliah pada darma siswa diceraikannya adopsi bagi
kawin
(aa) 2. Ikatan dinas Ayah / Ibu keturanan
(I) tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. - -
-
2. -
AK
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status
Anak Tidak mendapat :
Belum/
No. (ak) Bersekolah 1. Beasiswa/darma Bekerja atau
Nama Tanggal lahir pernah Keterangan
urut (at) Kuliah pada siswa tidak bekerja
kawin
(aa) 2. Ikatan dinas
(II)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Rahmat Abdilah Ak 19-03-2000 - Tamat - - -
1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan