PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA (KB)
PUSKESMAS/RB/BPS : PJ. Ruangan :
Mahasiswa : Sumber Informasi Tempat Pelayanan
NIM : Teman Orang Tua/ keluarga
Pembimbing : Nakes : …………… Sendiri
A BIODATA/ IDENTITAS
1 Nama klien/ Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No Telpon/ HP : No Telpon/ HP :
B PENAPISAN
ANAMNESA
1. Status Peserta KB
a. Baru
b. Kunjungan Ulang
c. Pernah Pakai Alat KB (Pasca Persalinan. AB)
d. Ganti Cara
2. Riwayat KB
a. Cara KB Terakhir :
b. Keluhan Saat ini :
c. Dalam 2 tahun terakhir apakah memakai kontrasepsi : YA / TIDAK
NO METODE LAMA PEMAKAIAN ALASAN BILA/ INGIN BERHENTI
1 Pil
(Kombinasi/ minipil)
2 Suntik (1/2/3)
3 Implant
4 AKDR
5 MOW/ MOP
6 Kondom
7 Dll
Sebutkan ……………………………….
TIM MATA KULIAH KELUARGA BERENCANA PRODI STr. Keb (ES, NLY, AGW, VWP, NH)
1. Riwayat menstruasi :
a. Haid Terakhir :
Tanggal Bulan Tahun
b. Siklus : …………. Hari Teratur Tidak Teratur
c. Lama : ………………………….. Hari
d. Banyaknya : ………………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat Perkawinan
a. Kawin Ke : …………………………………………………………………………………………………
b. Lama Perkawinan : …………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Obstetri yang lalu
a. Jumlah : G ………….P ………… A ………….
b. Jumlah Anak Hidup : Perempuan Laki-laki
c. Umur Anak terkecil : …………….. tahun
4. Hamil. Diduga Hamil : Ya Tidak
5. Menyusui : ya Tidak
6. Riwayat Sosial
a. Mengkonsumsi minuman : ya tidak
berakohol
b. Merokok aktif : ya tidak
7. Riwayat Medis sebelumnya
a. Sedang menjalankan : ya tidak
Pengobatan jangka
panjang
b. Sedang menderita : ya tidak
penyakit kronis
8. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Ya Tidak
Hepatitis
Jantung
Hipertensi
Ginjal
TBC
Perdarahan pervaginam
yang tidak diketahui
sebabnya
Keputihan yang lama
Tumor
a. Payudara
b. Uterus
c. Ovarium
TIM MATA KULIAH KELUARGA BERENCANA PRODI STr. Keb (ES, NLY, AGW, VWP, NH)
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Berat Badan :
4. Tekanan Darah :
5. Nadi :
6. RR :
7. Suhu :
8. Konjungtiva :
9. Pemeriksaan Abdomen dan dalam
(khusus untuk akseptor IUD dan
MOW:
a. Pemeriksaan Abdomen Ya tidak
1) Tanda- tanda radang :
2) Tumor/ keganasan :
10. Pemeriksaan Tambahan ( khusus
untuk calon akseptor MOP dan
MOW)
Tamda-tanda diabetes :
Kelainan pembekuan darah :
Orchitis/ Epidedimitis :
Tumor/ keganasan :
11. Alat kontrasepsi yang : ……………………………………………………..
direkomendasikan
Metode dan cara kontrasepsi yang dipilih
MOW MOP IUD IMPLANT SUNTIKAN………………… Pil Kondom
Tanggal Pelayanan :
Diagnosa :
Masalah :
TIM MATA KULIAH KELUARGA BERENCANA PRODI STr. Keb (ES, NLY, AGW, VWP, NH)
PERENCANAAN
Tanggal/ Pukul Perencanaan Rasionalisasi Nama dan
Paraf
TIM MATA KULIAH KELUARGA BERENCANA PRODI STr. Keb (ES, NLY, AGW, VWP, NH)
PELAKSANAAN
Tanggal/ Pukul Pelaksanaan Nama dan
Paraf
TIM MATA KULIAH KELUARGA BERENCANA PRODI STr. Keb (ES, NLY, AGW, VWP, NH)
EVALUASI
Tanggal/ Pukul EVALUASI Nama dan
Paraf
Teluk Kuantan, 2024
Pembimbing Lahan Mahasiswa
(…………………………………………….) (……………………………………………….)
Mengetahui
Dosen Pembimbing
(………………………………………………..)
TIM MATA KULIAH KELUARGA BERENCANA PRODI STr. Keb (ES, NLY, AGW, VWP, NH)
TIM MATA KULIAH KELUARGA BERENCANA PRODI STr. Keb (ES, NLY, AGW, VWP, NH)