PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
KECAMATANKAMPARKIRITENGAH
KANTOR KEPALA DESA KARYA BHAKTI
Sekretariat. Jl. Rindu Alam No. 01 Kode Pos 28471
ME
Karya Bhakti, 12 Maret 2018
Kepada Yth :
Nomor : 470/KB-Pemb/ BAPAK BUPATI KAMPAR
Lamp : Cq. Kepala Dinas Perumahan
Perihal : Permohonan Bedah Rumah Rakyat Dan Kawasan Pemukiman
Kabupaten Kampar
Di _
Bangkinang
Assalamualaikum Wr. Wb.
Bismilallahirrohmanirrohim
Dengan Hormat,
Untuk meningkatkan kesejahteraan Masyarakat Kelurahan/Desa Karya
Bhakti Kecamatan Kampar Kiri Tengah, terutama sekali dibidang perumahan/
tempat tinggal, untuk itu kami, bermohon kepada Bapak, untuk dapat membantu
masyarakat kami dalam Pembangunan Bedah Rumah, di Desa Karya Bhakti
Kecamatan Kampar Kiri Tengah dari Sumber Dana APBD Kabupaten Kampar
Tahun Anggaran 2019. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan :
1. Surat Permohonan Bantuan Bedah Rumah
2. SK Kepala Desa
3. SK Penetapan Penerima Bantuan
4. Berita Acara Penetapan Penerima Bantuan
5. Daftar Hadir Musyawarah Kelurahan/Desa
6. Foto Copy KTP Calon Penerima Bantuan
7. Foto Copy KK Calon Penerima Bantuan
8. Suarat Tanah/ Hibah
9. Surat Keterangan Penghasilan
10. Surat Pernyataan Belum Pernah Menerima Bantuan
11. Foto Rumah Calon Penerima Bantuan 3 Dimensi (luar/dalam)
Demikian kami sampaikan, atas bantuan Bapak kami ucapkan
terimakasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Kepala Desa Karya Bhakti
TOHA
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
KECAMATANKAMPARKIRITENGAH
KANTOR KEPALA DESA KARYA BHAKTI
Sekretariat. Jl. Rindu Alam No. 01 Kode Pos 28471PEMERINTAH
KABUPAKANTOR KELURAHAN/DESA …………………
SURAT KEPUTUSAN
LURAH/KEPALA DESA KARYA BHAKTI KECAMATAN KAMPAR KIRI TENGAH
NOMOR : ………………….........
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN ( KPB ) BEDAH RUMAH
KELURAHAN/DESA KARYA BHAKTI KECAMATAN KAMPAR KIRI TENGAH
LURAH/ KEPALA DESA KARYA BHAKTI
MEMBACA : )
MENGINGAT : ) ) dan sebagainya
MENIMBANG : )
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : Kelompok Penerima Bantuan (KPB) Bedah Rumah Kelurahan/Desa
Karya Bhakti Kecamatan Kampar Kiri Tengah, yang dibentuk/dipilih
berdasarkan musyawarah pada Tanggal 23 Februari 2018.
PERTAMA : Mengangkat Saudara/I sebagai Kelompok Penerima Batuan (KPB)
Bedah Rumah Kelurahan/Desa Karya Bhakti Kecamatan Kampar Kiri
Tengah sebagai berikut :
Ketua : AHMAD BASUKI
Sekretaris : ………………………
Bendahara : ………………………
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perubahan perbaikan kembali sebagaimana mestinya, jika
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.
Dikeluarkan di : Karya Bhakti
Pada Tanggal : 24 Februari 2018
Kelurahan/ Kepala Desa Karya Bhakti
TOHA
P PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
KECAMATANKAMPARKIRITENGAH
KANTOR KEPALA DESA KARYA BHAKTI
Sekretariat. Jl. Rindu Alam No. 01 Kode Pos 28471
BUPATEN KAMPAR
R KEPALA DESA TERUSAN KAMPAR KIR
SURAT KEPUTUSAN
LURAH/KEPALA DESA ………………. KECAMATAN ………………………..
NOMOR : ………………………..
TENTANG
PENETAPAN PENERIMA BANTUAN BEDAH RUMAH
KELURAHAN/DESA ……………… KECAMATAN ……………………..
LURAH/ KEPALA DESA ……………………..
MEMBACA : )
MENGINGAT : ) ) dan sebagainya
MENIMBANG : )
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : Penerima Bantuan Bedah Rumah Kelurahan/Desa ……………..
Kecamatan ………………, yang ditetapkan (dipilih) berdasarkan
musyawarah pada Tanggal ……………… 2018.
PERTAMA : Menetapkan Saudara/I sebagai Penerima Batuan Bedah Rumah
Kelurahan/Desa …………….. Kecamatan ………………adalah sebagai
berikut :
TANGGUNGAN
NO NAMA ALAMAT NIK KTP
JIWA (Org)
DST.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perubahan perbaikan kembali sebagaimana mestinya, jika
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada Tanggal : ……………….. 2018
Kelurahan/ Kepala Desa ……..………
…………………………BUDI PUTRA 201102
1 001
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN (KPB)
PEMBANGUNAN BEDAH RUMAH
DESA KARYA BHAKTI
KECAMATAN KAMPAR KIRI TENGAH
Pada hari ini Minggu tanggal sepuluh bulan februari tahun duaribu sembilan belas
bertempat di gedung serbaguna Desa Karya Bhakti Kecamatan Kampar Kiri Tengah
diadakan Musyawarah Desa dalam rangka Pembentukan Kelompok Penerima Bantuan
(KPB) Bedah Rumah dengan jalannya rapat sebagai berikut :
1. Rapat terdiri dari Kepala Desa Karya Bhakti, Perangkat Desa, Ketua BPD dan
anggota, LPM, serta masyarakat lainnya.
2. Musyawarah Desa menyepakati untuk membentuk Kelompok Penerima Batuan (KPB)
dengan susunan pengurus Sebagai berikut :
Ketua : SUGIYONO
Sekretaris : AHMAD BASUKI
Bendahara : LAMIDI
Demikian Berita Acara ini dibuat, dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Karya Bhakti, 10 Februari 2019
Pimpinan Musyawarah Notulen
TOHA HERU KUSNANDAR
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA
PENETAPAN PENERIMA BANTUAN
PEMBANGUNAN BEDAH RUMAH
DESA …………………..
KECAMATAN ………………………………
Pada hari ini ……………. tanggal ……........... bulan …………… tahun ……………………….
bertempat di ……………… Kelurahan/ Desa …………. Kecamatan …………………………..
diadakan Musyawarah Desa dalam rangka Penetapan Penerima Bantuan Bedah Rumah
dengan jalannya rapat sebagai berikut :
1. Rapat terdiri dari Lurah/Kepala Desa ……………, Perangkat Desa, …………,
…………., serta masyarakat lainnya.
2. Musyawarah Desa menyepakati Calon Penerima Bantuan Bedah Rumah Sebagai
berikut :
TANGGUNGAN
NO NAMA ALAMAT NIK KTP
JIWA (Org)
DST.
Demikian Berita Acara ini dibuat, dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya
…………………., …………….. 2018
Pimpinan Musyawarah Notulen
…………………… ……………………..
Diketahui Oleh,
Camat …………………..
……………………………
PEPEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
KECAMATANKAMPARKIRITENGAH
KANTOR KEPALA DESA KARYA BHAKTI
Sekretariat. Jl. Rindu Alam No. 01 Kode Pos 28471
NTAH KABUPATEN KAMPAR
KANTOR KEPALA DESA TERUSAN AMPA
SURAT KETERANGAN TANAH
Nomor : 593/SKT/KB-UM/02
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karya Bhakti Kecamatan Kampar Kiri
Tengah, menerangkan bahwa :
Nama : LAMIDI
TTL : Trenggalek, 01-07-1969
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Rt.003/Rw.002 Desa Karya Bhakti
Bahwa nama tersebut di atas benar bertempat tinggal di Desa Karya Bhakti ini dan
memiliki sebidang tanah sesuai dengan alamat tersebut di atas seluas : 20 m x 50 m
dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatas dengan tanah Bapak Hadi suwarno
Sebelah Selatan : Berbatas dengan jalan Rt.003
Sebelah Timur : Berbatas dengan Tanah Bapak Misda
Sebelah Barat : Berbatas dengan Tanah bapak Arjodiono
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, sesuai dengan sumpah
jabatan.
Dikeluarkan di : Karya Bhakti
Pada Tanggal : 05 Maret 2018
Kepala Desa Karya Bhakti
TOHA
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
KANTOR KEPALA DESA TERUSAN
KECAMATAN KAMPAR KIRI HULU
SURAT KETERANGAN TANAH
Nomor : 140/PEM-TRS/2018/ 58
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Terusan Kecamatan Kampar Kiri
Hulu, menerangkan bahwa :
Nama : SIRI
Umur : 47
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Terusan
Bahwa nama tersebut di atas benar bertempat tinggal di Desa Terusan ini dan memiliki
sebidang tanah sesuai dengan alamat tersebut di atas seluas : 70 m2 dengan batas-batas
sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatas dengan BAHARUDIN
Sebelah Selatan : Berbatas dengan BUYAR
Sebelah Timur : Berbatas dengan SIDI
Sebelah Barat : Berbatas dengan RIDWAN
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, sesuai dengan sumpah
jabatan.
Dikeluarkan di : Terusan
Pada Tanggal : 25 Juni 2018
Kepala Desa Terusan
ISMAIL
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
KANTOR KEPALA DESA TERUSAN
KECAMATAN KAMPAR KIRI HULU
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
Nomor : ................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................
Jabatan : LURAH/ KEPALA DESA ......................
Dengan ini menerangkan :
Nama : .......................
Umur : .......................
Pekerjaan : .......................
Alamat : .......................
Menerangkan bahwa nama tersebut memperoleh penghasilan rata-rata sebesar Rp.
……………….,- (…………………..Rupiah) Perbulan.
Demikian Surat Keterangan Penghasilan ini dibuat sebagai persyaratan permohonan
bantuan Bedah Rumah kabupaten Kampar Tahun 2019.
Dikeluarkan di : ..................
Pada Tanggal : …............... 2018
Lurah/Kepala Desa ..................
.............................
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
KANTOR KEPALA DESA TERUSAN
KECAMATAN KAMPAR KIRI HULU
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
Nomor : 140/PEM-TRS/2018/56
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ISMAIL
Jabatan : KEPALA DESA TERUSAN
Dengan ini menerangkan :
Nama : M. RASAD
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun I Terusan
Atas pekerjaan, memperoleh penghasilan rata-rata sebesar Rp. 800.000,- (Delapan
Ratus Ribu Rupiah) Perbulan.
Demikian Surat Keterangan Penghasilan ini dibuat untuk keperluan memohon bantuan
stimulasi perumahan swadaya.
Dikeluarkan di : Terusan
Pada Tanggal : 25 Juni 2018
Kepala Desa Terusan
ISMAIL
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUGIYONO
NIK : 1401191810740001
TTL : Sragen, 18-10-1974
Pekerjaan : petani/pekebun
Alamat : Rt.03/Rw.02 Desa Karya Bhakti
Dengan ini menyatakan :
1. Belum pernah menerima bantuan pembangunan rumah baru atau peningkatan
kualitas rumah dari sumber dana APBD maupun APBN.
2. Tanah yang dikuasai merupakan milik sendiri dan bukan tanah warisan yang belum
dibagi.
3. Memiliki satu-satunya rumah yang tidak layak huni.
4. Akan menghuni rumah yang akan dibangun/akan tetap menghuni rumah yang akan
ditingkatkan kualitasnya.
5. Bersungguh-sungguh mengikuti program Pengembangan Perumahan Kabupaten
Kampar.
Apabila saya membuat pertanyaan butir 1 dan 2 diatas tidak dengan sebenarnya, saya
bersedia dituntut di hadapan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan apabila saya membuat pertanyaan butir 3,4 dan 5 di atas tidak dengan sebenarnya,
saya bersedia mengembalikan dana bantuan yang telah saya terima ke Kas Negara.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya di atas kertas bermaterai
secukupnya.
Karya Bhakti 06 maret 2018
Yang menyatakan,
Materai
6000
SUGIYONO
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M. RASAD
Umur : 58
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Terusan
Dengan ini menyatakan :
1. Belum pernah menerima bantuan stimulan pembangunan rumah baru atau
peningkatan kualitas rumah dari Kementerian Perumahan Rakyat.
2. Tanah yang dikuasai merupakan milik sendiri dan bukan tanah warisan yang belum
dibagi.
3. Memiliki satu-satunya rumah yang tidak layak huni
4. Akan menghuni rumah yang akan dibangun/akan tetap menghuni rumah yang akan
ditingkatkan kualitasnya.
5. Bersungguh-sungguh mengikuti program bantuan stimulant dan pemberdayaan
perumahan swadaya.
Apabila saya membuat pertanyaan butir 1 dan 2 diatas tidak dengan sebenarnya, saya
bersedia dituntut di hadapan hokum sesuai peraturan perundang-undangan dan apabila
saya membuat pertanyaan butir 3,4 dan 5 di atas tidak dengan sebenarnya, saya bersedia
mengembalikan dana bantuan stimulant yang telah saya terima ke Kas Negara.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya di atas kertas bermaterai
secukupnya.
Terusan, 25 Juni 2018
Yang menyatakan,
M. RASAD
DAFTAR HADIR MUSYAWARAH DESA KARYA BHAKTI
PENETAPAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN (KPB) BEDAH RUMAH
KABUPATEN KAMPAR
TAHUN ANGGARAN 2019
Hari/tanggal : MINGGU, 10 FEBRUARI 2019
Pukul : 10 .00 WIB
Tempat : AULA KANTOR DESA KARYA BHAKTI
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
KEPALA DESA KARYA BHAKTI
TOHA