LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN STRUMA NODULA THYROID

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINAU

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh : Katarina Minggota, S. Kep

NIM : 2414901077

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS WIYATA HUSADA
SAMARINDA
2024/2025
 KONSEP DASAR

I. Konsep Dasar Medis Struma

A. Definisi

Struma adalah pembesaran kelenjar tiroid disebut juga sebagai goiter. Struma atau

goiter, berasal dari bahasa latin yaitu “tumidum gutter” yang artinya tenggorokan yang

membesar. Definisi lain dari goiter adalah kelenjar tiroid yang membesar dua kali atau

lebih dari ukuran normalnya, beratnya dapat mencapai 40 gram atau lebih (Dewantini,

2019).

Struma didefinisikan sebagai pembesaran kelenjar tiroid. Struma dapat meluas ke

ruang retrosternal dengan atau tanpa pembesaran anterior substansial. Karena hubungan

anatomi kelenjar tiroid ke trakea, laring, saraf laring, superior dan inferior, serta

esophagus, pertumbuhan yang abnormal dapat menyebabkan sebagai sindrom

komperhensif (Dewantini, 2019).

Berdasarkan data diatas, Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang

beratnya dapat mencapai lebih dari 40 gram yang dapat menyebabkan sindrom

komperhensif dikarenakan adanya hubungan anatomi antara kelenjar tiroid dan organ

yang berada disekitarnya.

B. Etiologi

Menurut Luh (2020), penyebab struma dapat terbagi:

1. Struma nodosa toxic

Struma nodosa toxic dapat dibedakan atas dua yaitu struma nodosa diffusa

toxic dan struma nodosa nodusa toxic. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah

kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma nodosa diffusa toxic akan

menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara
 nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih

benjolan (struma nodosa multinodular toxic). Struma nodosa diffusa toxic

(tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi

oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah

penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic struma nodosa), bentuk

tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.

Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diiidap selama

berbulan-bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam sirkulasi

darah, mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif.

2. Struma nodosa non toxic

Struma nodosa non toxic sama halnya dengan struma nodosa toxic yang

dibagi menjadi struma nodosa diffusa non toxic dan struma nodosa nodusa non

toxic. Struma nodosa non toxic disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik.

Struma nodosa ini disebut sebagai simpel struma nodosa, struma nodosa endemik,

atau struma nodosa koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya

kurang sekali mengandung yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa hormon

oleh zat kimia.

C. Manifestasi Klinis

Adapun menurut Tarwoto (2018), manifestasi klinis dari struma ada beberapa, yaitu:

1) Adanya pembesaran kelenjar tiroid

2) Pembesaran kelenjar limfe

3) Nyeri tekan pada kelenjar tiroid

4) Kesulitan menelan

5) Kesulitan bernafas

6) Kesulitan dalam bicara

 7) Gangguan bodi image

Gejala secara umum yaitu kelelahan dan kelesuan, sering mengantuk, jadi

pelupa kesulitan belajar, kulit kering dan gatal, rambut dan kuku yang rapuh, wajah

bengkak, konstipasi, nyeri otot, penambahan berat badan, peningkatan sensitifitas

terhadap banyak pengobatan, menstruasi yang banyak, peningkatan frekuensi

keguguran pada wanita hamil (Tarwoto, 2012).

D. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Luh (2020), ada beberapa pemeriksaan diagnostik yang dapat

dilakukan untuk pemeriksaan struma nodusa, yaitu sebaga berikut :

1. Inspeksi

Inspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang

berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit terbuka.

Jika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen

yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk (diffus atau noduler kecil), gerakanpada

saat pasien diminta untuk menelan dan pulpasi pada permukaan pembengkakan.

2. Palpasi

Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk,

leher dalam posisi fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid

dengan menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita.

3. Tes Fungsi Hormon

Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara testes

fungsi tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan

triyodotiroin serum diukur dengan radioligand assay. Tiroksin bebas serum

mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif. Kadar TSH

plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik. Kadar TSH plasma sensitif
 dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar tinggi pada pasien

hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di bawah normal pada pasien

peningkatan autoimun (hipertiroidisme). Uji ini dapat digunakan pada awal

penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. Tes ambilan yodium

radioaktif (RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam

menangkap dan mengubah yodida.

4. Foto Rontgen leher

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau

menyumbat trakea (jalan nafas).

5. Ultrasonografi (USG)

Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok akan tampak

di layar TV. USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya

kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu pemeriksaan leher. Kelainan-

kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG antara lain kista, adenoma, dan

kemungkinan karsinoma.

6. Sidikan (Scan) tiroid

Caranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif bernama

technetium-99m dan yodium125/yodium131 ke dalam pembuluh darah. Setengah

jam kemudian berbaring di bawah suatu kamera

E. Penatalaksanaan Keperawatan

Menurut Luh (2020), ada beberapa penatalaksanaan keperawatan yang dapat

dilakukan untuk pemeriksaan struma nodusa, yaitu :

1. Pemberian Tiroksin dan obat Anti-Tiroid.

Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini

bahwa pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena itu
 untuk menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon tiroksin (T4) ini juga

diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah operasi

pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid (tionamid) yang digunakan saat ini

adalah propiltiourasil (PTU) dan metimasol/karbimasol.

2. Terapi Yodium Radioaktif .

Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar

tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi maka

pemberian yodium radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50 %. Yodium

radioaktif tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga memperkecil

penyinaran terhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini tidak meningkatkan resiko

kanker, leukimia, atau kelainan genetik. Yodium radioaktif diberikan dalam bentuk

kapsul atau cairan yang harus diminum di rumah sakit, obat ini ini biasanya

diberikan empat minggu setelah operasi, sebelum pemberian obat tiroksin.

3. Tiroidektomi

Tindakan pembedahan yang dilakukan untuk mengangkat kelenjar tiroid

adalah tiroidektomi, meliputi subtotal ataupun total. Tiroidektomi subtotal akan

menyisakan jaringan atau pengangkatan 5/6 kelenjar tiroid, sedangkan tiroidektomi

total, yaitu pengangkatan jaringan seluruh lobus termasuk istmus .Tiroidektomi

merupakan prosedur bedah yang relative aman dengan morbiditas kurang dari 5 %.

F. Komplikasi

Menurut Brunner & Suddarth (2018), ada beberapa komplikasi dari struma, yaitu :

1. Penyakit jantung hipertiroid

Gangguan pada jantung ini, terjadi akibat dari rangsangan yang berlebihan

pada jantung oleh hormon tiroid yang menyebabkan konraktilitas jantung

meningkat. Sehingga terjadi takikardi sampai dengan fibrilasi atrium jika

 menghebat. Pasien dengan usia diatas 50 tahun, akan cenderung mendapatkan

komplikasi paya jantung.

2. Ovtalmopati graves

Ovtalmopati graves ini seperti eksoftalmus, terjadi penonjolan mata dengan

diplopa, aliran air mata yang berlebihan, serta peningkatan foto fobia dapat

mengganggu kualitas hidup pasien, sehingga aktifitas rutin pasien terganggu.

3. Dermopati graves

Dermopati tiroid adalah penebalan kulit, terutama kulit dibagian atas tibia

bawah (miksedema pretibia), yang disebabkan oleh glikosaminoglikans. Kulit sangat

menebal dan tidak dapat dicubit.

G. Patofiologi

Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan oleh tubuh unuk

pembentukan hormone thyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap oleh usus,

masuk ke dalam sirkulasi darah ditangkap paling banyak oleh kelenjar thyroid. Dalam

kelenjar, iodium dioksida berubah menjadi bentuk yang aktif distimulasi oleh TSH,

kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid.

Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin atau T4 dan

molekul yoditironin atau T3. Tiroksin atau T4 menunjukkan pengaturan umpan balik

yang negatif dari sekresi TSH dan bekerja secara langsung pada tirotropihypofisis,

sedangkan tyrodotironin atau T3 merupakan hormone metabolik yang tidak aktif..

Beberapa obat dan keadaan dapat mempengarui sintesis, pelepasan serta

metabolisme thyroid sekaligus dapat menghambat sintesis tiroksin atau T4 dan melalui

rangsangannya umpan balik negatif dapat meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar

hypofisis. Keadaan inilah yang menyebabkan pembesaran kelenjar thyroid. Thyroid

mulai membesar pada usia muda dan akan berkembang menjadi multinodular pada usia
dewasa. struma bisa tumbuh menjadi besar tanpa adanya gejala kecuali benjolan yang

ada di leher. Walaupun sebagian struma nodusa tidak mengganggu pernapasan

dikarenakan benjolan menonjol kebagian depan, tetapi sebagian struma yang lain dapat

menyebabkan penyempitan trakea apabila pembesaran yang terjadi secara bilateral

(Syaugi, 2019).
H. Pathway

Defisiensi iodium kelainan metab. Penghambat sintesa hormon

Kongenital oleh zat kimia oleh obat

Struma

Tindakan pembedahan

Resiko cedera pada terputusnya cedera pita suara

Trakea kontiunitas jaringan

kemungkinan pelepasan neutrotransmitter gangguan fungsi suara

terjadinya perdarahan mediator kimia (bradykinin,
serotonin, prostaglandin)

resiko terjadi obstruksi merangsang ujung- ujung

Gangguan
saraf tepi komunikasi verbal

Bersihan jalan dihantarkan ke hypothalamus dan

napas tidak efektif
korteks cerebri

manipulasi pada tindakan

strumectomi subtotal Nyeri akut

resiko peningkatan pengeluaran

hormone tyroid

resiko terjadinya miedema

kemunduran proses metabolik

Risiko cedera
B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian

1. Identifikasi pasien.

2. Kaji keluhan utama pasien.

Pada klien pre operasi mengeluh terdapat pembesaran pada leher. Kesulitan

menelan dan bernapas. Pada post operasi thyroidectomy keluhan yang dirasakan

pada umumnya adalah nyeri akibat luka operasi.

3. Riwayat penyakit sekarang.

Biasanya didahului oleh adanya pembesaran nodul pada leher yang semakin

membesar sehingga mengakibatkan terganggunya pernafasan karena penekanan

trakhea eusofagus sehingga perlu dilakukan operasi.

4. Riwayat penyakit dahulu.

Perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit

gondok, sebelumnya pernah menderita penyakit gondok.

5. Riwayat kesehatan keluarga.

Ada anggota keluarga yang menderita sama dengan klien saat ini.

6. Riwayat psikososial.

Akibat dari bekas luka operasi akan meninggalkan bekas atau sikatrik

sehingga ada kemungkinan klien merasa malu dengan orang lain.

7. Pemeriksaan fisik.

Pada umumnya keadaan penderita lemah dan kesadarannya composmentis

dengan tanda-tanda vital yang meliputi tensi, nadi, pernafasan dan suhu yang

berubah. Pada klien dengan pre operasi terdapat pembesaran kelenjar tiroid. Pada

post operasi thyroidectomy biasanya didapatkan adanya luka operasi yang sudah

ditutup dengan kasa steril yang direkatkan dengan hypafik serta terpasang drain.
 Drain perlu diobservasi dalam dua sampai tiga hari. Biasanya pernafasan lebih sesak

akibat dari penumpukan sekret efek dari anestesi, atau karena adanya darah dalam

jalan nafas. Pada pemeriksaan reflek hasilnya positif tetapi dari nyeri akan

didapatkan ekspresi wajah yang tegang dan gelisah karena menahan sakit.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien

terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik berlangsung

aktual maupun potensial. Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada Post Op Struma

yaitu (SDKI DPP PPNI 2018) :

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

b. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas

c. Gangguan komunikasi verbal b.d. gangguan muskuler

d. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya port de entry mikroorganisme.

e. Risiko cedera berhubungan dengan terpapar pathogen

f. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang

didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang

diharapkan (SIKI DPP PPNI 2018).

a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

Intervensi :

1) Kaji tanda-tanda adanya nyeri, baik verbal maupun nonverbal, catat lokasi,

intensitas (skala 0-10), dan lamanya.

2) Rasional : bermanfaat dalam mengevaluasi nyeri, menentukan pilihan intervensi,

menetukan efektivitas terapi.

 3) Letakkan pasien dalam posisi semi fowler dan sokong kepala/leher dengan bantal

pasir atau bantal kecil.

Rasional : mencegah hiperekstensi leher dan melindungi integritas garis jahitan.

4) Pertahankan bel pemanggil dan barang yang sering digunakan dalam jangkauan

yang mudah.

Rasional : membatasi ketegangan, nyeri otot pada daerah operasi.

5) Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi, seperti imajinasi, musik

yang lembut, relaksasi progresif.

Rasional : membantu untuk memfokuskan kembali perhatian dan membantu pasien untuk

mengatasi nyeri/rasa tidak nyaman.

6) Berikan obat analgetik dan/atau analgetik sprei tenggorok sesuai dengan

kebutuhannya.

Rasional : menurunkan nyeri dan rasa tidak nyaman, meningkatkan istirahat

b. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan

napas Intervensi :

1) Pantau frekuensi pernapasan, kedalaman, dan kerja pernapasan.

Rasional : pernapasan secara normal kadang-kadang cepat, tetapi berkembangnya

distress pada pernapasan merupakan indikasi kompresi trakea karena edema atau

perdarahan.

2) Auskultasi suara napas, catat adanya suara ronki.

Rasional : ronki merupakan indikasi adanya obstruksi/spasme laringeal yang

membutuhkan evaluasi dan intervensi yang cepat.

3) Kaji adanya dyspnea, stridor, “berkokok” dan sianosis. Perhatikan kualitas suara.

Rasional : indikator obstruksi trakea/spasme laring yang membutuhkan evaluasi dan

intervensi segera.
 4) Selidiki keluhan kesulitan menelan, penumpukan sekresi oral.

Rasional : merupakan indikasi edema/perdarahan yang membeku pada jaringan

sekitar daerah operasi.

5) Lakukan penilaian ulang terhadap balutan secara teratur, terutama

bagian posterior.

Rasional : jika terjadi perdarahan, balutan bagian anterior mungkin akan tampak

kering karena darah tertampung/terkumpul pada daerah yang tergantung. 6)

Berikan inhalasi uap, udara ruangan yang lembab.

b. Gangguan komunikasi verbal b.d. gangguan muskuler

1) Kaji fungsi bicara secara periodik, anjurkan untuk tidak berbicara terus menerus.

Rasional : suara serak dan sakit tenggorok akibat edema jaringan atau kerusakan

karena pembedahan pada saraf laringeal dan berakhir dalam beberapa hari.

Kerusakan saraf permanen dapat terjadi (jarang) yang menyebabkan paralisis, pita

suara dan/atau penekanan pada trakea.

2) Pertahankan komunikasi yang sederhana, beri pertanyaan yang hanya memerlukan

jawaban “ya” atau “tidak”.

Rasional : menurunkan kebutuhan berespons, mengurangi bicara.

3) Antisipasi kebutuhan sebaik mungkin. Kunjungi pasien secara teratur.

Rasional : menurunkan ansietas dan kebutuhan pasien untuk berkomunikasi.

4) Pertahankan lingkungan yang tenang.

Rasional : meningkatkan kemampuan mendengarkan komunikasi perlahan dan

menurunkan kerasnya suara yang harus diucapkan pasien untuk dapat didengarkan

c. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya port de entry

mikroorganisme Intervensi :

1) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.

 2) Batasi jumlah pengunjung

3) Ajarkan teknik cuci tangan pada pasien dan keluarga

4) Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan di tempat pasien

5) Terapkan universal precaution

6) Pakai sarung tangan steril sesuai indikasi

7) Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat (tindakan invasif)

8) Pastikan menggunakan teknik perawatan luka secara tepat

9) Dorong pasien untuk meningkatkan pemasukan nutrisi

10) Berikan antibiotik bila perlu

11) Ajarkan kepada pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

d. Resiko cedera berhubungan dengan terpapar pathogen

1) Pantau tanda vital dan catat adanya peningkatan suhu tubuh, takikardia

(140-200/menit), disritmia, distress pernapasan, sianosis (berkembangnya edema

paru/GJK).

Rasional : manipulasi kelenjar selama tiroidektomi subtotal dapat mengakibatkan

peningkatan pengeluaran hormone yang menyebabkan krisi tiroid.

2) Pertahankan penghalang tempat tidur terpasang/diberi bantalan, tempat tidur pada

posisi yang rendah dan jalan napas buatan didekat pasien. Hindari penggunaan

restrein.

Rasional : menurunkan kemungkinan adanya trauma jika terjadi kejang.

3) Pantau kadar kalsium darah.

Rasional : pasien dengan kadar kalsium kurang dari 7,5/100ml secara umum

membutuhkan terapi pengganti.

4) Berikan obat sesuai dengan indikasi: kalsium (glukonat, laktat).

Rasional : untuk memperbaiki kekurangan yang biasanya sementara tetapi

 mungkin juga menjadi permanen. Catatan: gunakan dengan berhati-hati pada

pasien pengguna digitalis karena kalsium meningkatkan sensitivitas terhadap

digitalis, yang berpotensi menimbulkan toksik

e. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Intervensi :

1) Kaji adanya alergi makanan

2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien

3) Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

4) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

5) Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

6) Monitor lingkungan selama makan

7) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

8) Monitor turgor kulit

9) Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

10) Monitor mual dan muntah

11) Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

12) Monitor intake nuntrisi

 4. Implementasi

Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi

keperawatan. Implementasi merupakan langkah keempat dari proses keperawatan

yang telah direncanakan oleh perawat untuk dikerjakan dalam rangka membantu klien

untuk mencegah, mengurangi, dan menghilangkan dampak atau respons yang

ditimbulkan oleh masalah keperawatan dan kesehatan (Linawati 2018)

Tahap ini perawat mencari inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan

yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan

ditunjukan pada nursing orders untuk membantu pasien mencapai tujuan yang telah

ditetapkan (Linawati 2018).

5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan intervensi

keperawatan dan mengkaji ulang asuhan keperawatan yang telah diberikan. Evaluasi

keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk menentukan apakah

rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan,

merevisi rencana atau menghentikan rencana (Linawati 2018).

1
7
 DAFTAR PUSTAKA

American Thyroid Association. (2020). Optimal Thyroid Health For All. Diakses pada 09

Maret 2022, dari [Link]

Brunner & Suddarth. (2018). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 volume 2.

Jakarta : EGC.

Dewantini, E. A. (2019). Pengalaman Pasien Struma Dengan Trakeostomi Di Rumah Jalan

Langsep Tajinan Kab. Malang Tahun 2019. Journal of Chemical Information and

Modeling, 53(9), 1689–1699.

Farah, N. (2019). Perbedaan struma diffusa dengan struma nodusa. Diakses pada 09 Maret

2022, dari [Link]

Luh, G. N. (2020). Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Struma

Nodusa Non Toksik. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.

PPNI (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,

Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

Syaugi M Assegaf dkk. (2019). Gambaran Eutiroid Pada Pasien Struma Multi Nodusa

Toksik dibagian Bedah RSUP [Link].R.D. Kandou Manado. Jurnal E-Clinic (ECI)

Tarwoto, N. S. (2018). KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Gangguan Sistem

ENDOKRIN. Jakarta : Trans Info Media.

18