DATA KELUARGA Nomor Ruma h / No Urut
Provi ns i Ka b/Kota Des a / Kel ura ha n Dus un / RW RT Ruma h Ta ngga Kel ua rga Nomor Regi s tra s i Penda ta a n
I. KEPENDUDUKAN 3 1 7 2 1 0 0 5 0 0 9 0 0 0 0 0 2 5 0 0 1 0 0 0 0 1
NIK NAMA TANGGAL LAHIR UMUR
(1) (2) (3) (4)
3 1 7 2 0 2 2 7 0 2 7 0 0 0 0 3 A B D U L R A H M A N 2 7 / 0 2 / 7 0 5 5
3 1 7 2 0 2 4 5 0 8 7 4 0 0 0 1 S I T I A M I N A H 0 5 / 0 8 / 7 4 5 1
3 1 7 2 0 2 1 3 0 1 9 8 0 0 1 1 Z A E N A L A B I D I N 1 3 / 0 1 / 9 8 2 7
/ /
/ /
/ /
/ /
pk
JENIS PENDIDIKAN PEKERJAAN JKN
HUBUNGAN DENGAN KK AGAMA STATUS KAWIN
KELAMIN SEKOLAH BEKERJA MEMILIKI
TIDAK/BELUM SEKOLAH
TIDAK/BELUM BEKERJA
TAMAT PT/AKADEMI
MASIH PT/AKADEMI
TIDAK TAMAT SD/MI
TIDAK MEMILIKI
PEGAWAI SWASTA
MASIH SMP/MTSN
TAMAT SLTA/MA
TAMAT SLTP/MT
MASIH SLTA/MA
BPJS - NON PBI
PEKERJA LEPAS
PNS/TNI/PORLI
BELUM KAWIN
WIRASWASTA
TAMAT SD/MI
MASIH SD/MI
JANDA/DUDA
PEREMPUAN
PENSIUNAN
KONGHUCU
PEDAGANG
NON BPJS
BPJS - PBI
LAIN-LAIN
NELAYAN
LAKI-LAKI
LAINNYA
LAINNYA
KRISTEN
KATOLIK
PETANI
BUDHA
KAWIN
HINDU
ISLAM
ANAK
ISTRI
KK
KELUARGA INDONESIA KELUARGA SEJAHTERA
RINGKASAN
JUMLAH JIWA 0 3
Jumlah Laki-Laki 0 2
Jumlah Perempuan 0 1
JUMLAH PUS 0
Peserta KB 0
Bukan Peserta KB 0
MILIK SENDIRI
Tidak
II. KELUARGA BERENCANA III. PEMBANGUNAN KELUARGA
Ya Tidak Berlaku
1. Usia Kawin Pertama 1. Keluarga membeli satu stel pakaian baru untuk seluruh 19. Apakah jenis atap rumah terluas
a. Suami 2 8 Tahun b. Isteri 2 4 Tahun anggota keluarga minimal setahun sekali Daun/Rumbia Genteng/Sirap
2. Seluruh anggota keluarga makan minimal 2 kali sehari
2. Jumlah Anak Laki-laki Perempuan Seng/Asbes Lainnya
a. Yang Pernah dilahirkan Hidup 0 1 Orang 0 0 Orang 3. seluruh angota keluarga bila sakit berobat ke fasilitas kesehatan 20. Apakah jenis dinding rumah terluas
Tembok Bambu
b. Yang Masih Hidup 0 1 0 0 4. Seluruh anggota keluarga memiliki pakaian yang berbeda untuk
di rumah, bekerja / sekolah dan bepergian Kayu/Seng Lainnya
3. Kesertaan Ber-KB 5. Seluruh anggota keluarga makan daging / ikan / 21. Apakah jenis lantai rumah terluas
Sedang Pernah Tidak Pernah telur minimal seminggu sekali Ubin/Keramik/Marmer Tanah
6. Seluruh anggota keluarga menjalankan ibadah agama sesuai
ketentuan agama yang dianut Semen/Papan Lainnya
4. Metode Kontrassepsi yang sedang / Pernah digunakan
IUD MOP SUNTIK KONDOM 7. Pasangan usia subur dengan dua anak atau lebih menjadi Pesrta KB 22. Apakah sumber penerangan utama
Listrik Lampu Minyak
MOW IMPLAN PIL TRADISIONAL 8. Keluarga memiliki tabungan dalam bentuk uang / emas / hewan
minimal senilai Rp. 1.000.000,- Genset/Diesel Lainnya
5. Bila sedang ber-KB, sudah berapa lama menggunakan metode 9. Keluarga memiliki kebiasaan berkomunikasi dengan seluruh 23. Apakah sumber air minum
Anggota Keluarga Ledeng/Kemasan Air Hujan/Air Sungai
Kontrasepsi tersebut
0 1 Tahun 0 8 Bulan 10. Keluarga ikut dalam kegiatan sosial di lingkungan RT
Sumur Terlindung/Pompa Lainnya
6. Apakah Ingin Punya Anak lagi 11. Keluarga memiliki akses informasi dari surat kabar/majalah 24. Apakah bahan bakar utama untuk memasak
Ya, segera (Kurang dari 2 Tahun) /radio/tv dan lainnya Listrik Gas Arang Kayu
12. Keluarga memiliki anggota yang menjadi pengurus kegiatan sosial
Ya, kemudian (lebih dari 2 Tahun) Minyak Tanah Lainnya
13. Keluarga mempunyai balita ikut kegiatan Posyandu 25. Apakah fasilitas tempat buang air besar
Tidak ingin punya anak lagi Jamban Sendiri Jamban Umum
14. Keluarga mempunyai balita ikut kegiatan BKB
7. Alasan tidak ber-KB Jamban Bersama Lainnya
Sedang Hamil Takut efek samping 15. Keluarga mempunyai remaja ikut kegiatan BKR 26. Status kepemilikan rumah / bangunan tempat tinggal
Milik Sendiri Menumpang
Alasan Fertilitas Pelayanan KB jauh 16. Ada anggota keluarga masih remaja ikut PIK-R/M
Sewa/Kontrak Lainnya
Tidak menyetujui KB Tidak mampu / mahal 17. Keluarga lansia atau mempunyai lansia ikut kegiatan BKL 27. Berapa luas rumah / bangunan keseluruhan (m2)
1 7 8 (m2)
Tidak tahu tentang KB lainnya 18. Keluarga mengikuti kegiatan UPPKS 28. Berapa orang yang tinggal dan menetap di rumah / bangunan ini
0 3 Orang
8. Tempat Pelayanan KB
RSUP / RSUD PUSKESMAS BIDAN
Menyetujui : ..........,..................................... 2025 Mengetahui,
RS TNI KLINIK PRATAMA POSKESDES/POLINDES Kepala Keluarga, Kader Dawis,
Ketua RT........... Ketua RW.009
RS PORLI PRAKTEK DOKTER PRAKTEK BIDAN
RS SWASTA RS PRATAMA PERLAYANAN BERGERAK
KLINIK UTAMA LAINNYA (…………………………………………………...) (…………………………………………………...) (...................................................) (...................................................)