KOP SURAT DESA
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa
ויי
Kec.
......
Kab./Kota
menerangkan bahwa berdasarkan Surat Pernyataan yang dibuat pada tanggal (terlampir) oleh:
Nama Umur
Pekerjaan :
Alamat
Bahwa setelah dicocokkan dengan buku Register Desa
SPPT PBB No. ............
Atas nama
Desa
batas-batas sebagai berikut:
Utara
Selatan
Timur
Barat
..... dengan luas ..............
Kec.
Kab.
וי
maka tanah dengan
(H.a) yang terletak di
dengan
Adalah benar bekas
milik
yang dimiliki/dikuasai/digarap oleh yang
bersangkutan dan sepanjang sepengetahuan kami bahwa :
1. Tanah Tersebut Tidak Dalam Sengketa
2. Tanah Tersebut Tidak Pernah Diperjual Belikan / Dihibahkan
3. Tanah Tersebut Tidak Dibebani Suatu Hak Jaminan.
4. Tanah Tersebut Belum Bersertifikat
Demikian surat kepemilikan tanah ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Registrasi No: Tanggal
Mengetahui Camat
Semarang, 1 Oktober 2015 Kepala Desa