DATA PELAMAR/APPLICATION FORM
Mohon diisi dengan huruf Kapital (please filled in with block letters) Sangat rahasia
Strictly confident
I. DATA PRIBADI / PERSONAL DATA
Pasfoto 3x4
Nama : ______________________ Jenis Kelamin : L/P Berwarna
Name Gender
Tempat / Tanggal Lahir : ____________/______________ Agama: _________
Place & date of Birth Religion
Kewarganegaraan : ______________________
Nationality
Status Perkawinan : Belum Menikah / Menikah / Duda / Janda / Cerai
Marital Status Single / Married / Widowed / Divorced
[Link] : Rumah __________________ HP _________________ No. Karyawan :
Phone Home Handphone Employee Number
[Link] : _________________
Alamat Email : __________________
No. KTP :
Email ID Number
No. NPWP :
Sesuai KTP / Domisili Saat Ini / NPWP Number
ID Card Address Current Address
Alamat / Address No. BPJS Tenaga kerja :
RT / RW No. BPJS Kesehatan :
Kelurahan / Ward Sertifikat Vaksin I Ada/Tidak
Sertifikat Vaksin II Ada/Tidak
Kecamatan / District
Sertifikat Booster Ada/Tidak
Kota / City Tinggi : ________ Berat : _______
Badan / Height Badan /
Weight
Propinsi / Province Golongan Darah :
Blood type
Kode Pos / Postal Code [Link] (BCA) :
1
II. DATA KELUARGA / FAMILY DATA (Termasuk Diri Anda/ including yourself)
Hubungan / Nama / Name L/P Tgl Lahir / Pendidikan / Pekerjaan / [Link] /
Relationship Date of Birth Education Occupation Phone
Bapak / Father
Ibu / Mother
Anak 1/ 1st Child
Anak 2/ 2nd Child
Anak 3/ 3rdChild
Anak 4/ 4th Child
Anak 5/ 5thChild
Hubungan / Nama / Name L/P Tgl Lahir / Pendidikan / Pekerjaan / No. Telepon /
Relationship Date of Birth Education Occupation Phone
Suami/Istri /Spouse
st
Anak 1/ 1 Child
Anak 2/ 2nd Child
Anak 3/ 3rdChild
III. PENDIDIKAN FORMAL / FORMAL EDUCATION
Tahun Lulus
Tingkat Pendidikan Lembaga Kota Jurusan IPK Berijazah
Graduated
Level of Eduction Name of Institution City Majoring GPA Certified
Year
Sekolah Dasar
Elementary School
Sekolah Menengah Pertama
Junior High School
Sekolah Menengah Atas
Senior High School
Diploma (1/2/3)
Associate Degree (1/2/3)
Sarjana (S1)
Bachelor Degree
Pasca Sarjana (S2)
Master Degree
IV. BAHASA ASING / FOREIGN LANGUAGE SKILLS
Diisi dengan : Baik sekali, baik, cukup
Bahasa Asing Yang Dikuasai / Foreign Filled in with: fluent, good, fair
Language Mendengar Membaca Berbicara Menulis
Listening Reading Speaking Writing
2
V. PELATIHAN DAN KURSUS / TRAINING AND COURSES
Sertifikat /
Nama Program / Name of Program Penyelenggara / Institution Kota / City Tahun / Year Certificate
Ya /Tidak
Ya /Tidak
Ya /Tidak
VI. PENGALAMAN ORGANISASI / ORGANIZATION
Nama Organisasi / Posisi / Periode /
Name of Organization Position Period
VII. PENGALAMAN KERJA / WORK EXPERIENCE
Dimulai dari pekerjaan terakhir / starting from the last position
Nama & Alamat Perusahaan / Bidang Usaha / Dari : ______/ _______/ _______
Company Name & Adress Main Business From date month year
Sampai : ______/ _______/ _______
Until date month year
Jabatan : Gaji Terakhir : Nama Atasan :
Position Last Salary
Uraian Tugas : Alasan Berhenti : Jabatan Atasan:
Job Duties Reason for Leaving
No. Telepon Atasan :
Nama & Alamat Perusahaan / Bidang Usaha / Dari : ______/ _______/ _______
Company Name & Adress Main Business From date month year
Sampai : ______/ _______/ _______
Until date month year
Jabatan : Gaji Terakhir : Nama Atasan :
Position Last Salary
Uraian Tugas : Alasan Berhenti : Jabatan Atasan:
Job Duties Reason for Leaving
No. Telepon Atasan :
3
Nama & Alamat Perusahaan / Bidang Usaha / Dari : ______/ _______/ _______
Company Name & Adress Main Business From date month year
Sampai : ______/ _______/ _______
Until date month year
Jabatan : Gaji Terakhir : Nama Atasan :
Position Last Salary
Uraian Tugas : Alasan Berhenti : Jabatan Atasan:
Job Duties Reason for Leaving
No. Telepon Atasan :
Nama & Alamat Perusahaan / Bidang Usaha / Dari : ______/ _______/ _______
Company Name & Adress Main Business From date month year
Sampai : ______/ _______/ _______
Until date month year
Jabatan : Gaji Terakhir : Nama Atasan :
Position Last Salary
Uraian Tugas : Alasan Berhenti : Jabatan Atasan:
Job Duties Reason for Leaving
No. Telepon Atasan :
VIII. ALAMAT DALAM KEADAAN DARURAT / EMERGENCY CONTACT
Nama / Alamat / Hubungan / Telepon /
Name Address Relationship Phone Number
IX. KESEHATAN / HEALTH
Pernah Sakit Keras :
Ya, Kapan _____________________________________ Sakit _____________________________________________
Akibatnya s.d sekarang ______________________________________________________________________
Tidak
Pernah Kecelakaan Berat :
Ya, Kapan _____________________________________ Kecelakaan _________________________________________
Akibatnya s.d sekarang _______________________________________________________________________
Tidak
IX. INFORMASI LAINNYA / OTHERS INFORMATION
Gaji yang diharapkan :
Expected Salary
Kesiapan bekerja :
When you ready to star
4
Apakah Anda bersedia untuk Apakah Anda memiliki
Are you willing to : Do you own
- Menitipkan ijazah Ya / Yes Tidak / No - Motor (Motorcycle) Ya / Yes Tidak / No
- Kerja Shifting Ya / Yes Tidak / No - Mobil (Car) Ya / Yes Tidak / No
- Kerja Lembur (Overtime) Ya / Yes Tidak / No - SIM A Ya / Yes Tidak / No
- Ditempatkan di luar kota Ya / Yes Tidak / No - SIM B Ya / Yes Tidak / No
Jika ya : - SIM C Ya / Yes Tidak / No
hanya dalam satu pulau
hanya di Indonesia - Kendaraan Lain : ….........................................
di luar Indonesia
Dari mana anda mengetahui lowongan pekerjaan perusahan kami :
LinkedIn
Jobstreet
Instagram, sebutkan…………………….
Iklan, sebutkan……………………………..
Referensi, sebutkan………………………
Lainnya, sebutkan..…...………………….
X. PERTANYAAN / QUESTION
Pertanyaan Jawaban
Question Answer
Apakah anda pernah melamar di perusahaan kami?
Kapan & untuk posisi apa?
Mengapa anda melamar di perusahaan kami, pada posisi tersebut ?
Jelaskan secara singkat pengetahuan anda tentang perusahaan
kami?
Jelaskan prestasi tertinggi yang pernah anda raih selama bekerja?
Jelaskan kemampuan/kompetensi yang anda miliki berkaitan
dengan pekerjaan yang anda lamar di perusahaan kami?
Apakah anda mempunyai saudara kandung atau teman yang
bekerja di perusahaan kami?
Jika ya, siapa nama dan bagian apa?
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan atau partime?
Dimana dan sebagai apa?
Jelaskan kelebihan yang anda miliki?
Jelaskan kekurangan yang anda miliki?
5
Apakah anda pernah berurusan dengan pihak berwajib karena
tindak kejahatan?
Jenis pekerjaan apakah yang sesuai dengan keinginan anda dan
anda sukai?
Termasuk dalam tipe manakah anda, bekerja pada suatu
perusahaan dalam jangka waktu cukup lama atau pindah kerja
dalam kurun waktu yang lebih cepat? Mengapa?
Apakah yang anda harapkan jika diterima di perusahaan kami?
Apakah yang bisa anda berikan jika diterima di perusahaan kami?
Sebutkan hobi dan kegiatan waktu luang anda
Sebutkan nama akun media sosial yang anda gunakan Facebook :
Instagram :
Twitter :
Lainnya, sebutkan :
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan di atas, saya buat dengan sebenarnya. Apabila ternyata terdapat
ketidakbenaran dari informasi yang diberikan pada formulir isian ini, maka manajemen berhak untuk dengan segera
membatalkan atau memutuskan hubungan kerja bilamana perlu akan diikuti dengan tindakan lainnya.
I hereby certify that the information contained above is true and correct to the best of kowledge and ability. And if under
any circumtances, the information supplied doesn’t reflect a true account, I understand that the management reserves the
right to effect an immediate terimation or rejection of the application, and pursue others of action if deemed necessary.
Tanggal/ Bulan / Tahun / Tanda Tangan /
Date Month Year Signature