BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 FORMULIR 1721 - A1

BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN YANG Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
MENERIMA UANG TERKAIT PENSIUN SECARA BERKALA
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1112240004458
H.01 01-12/2024
H.02

NPWP
PEMOTONG : H.03 022392831415001 / 0022392831093000
NITKU
PEMOTONG : H.03 0022392831093000000014
NAMA
PEMOTONG : H.04 GARUDA MAINTENANCE FACILITY AERO ASIA, TBK

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN

1 NPWP : A.01 - 7 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
K/ 0 A.07 TK/ A.08 HB/ A.09
2 NITKU : -
8 NAMA JABATAN : A.10 SUPPLY CHAIN
3 NIK : A.02 3603112903910001
MANAGEMENT O
4 NAMA : A.03 RIZKI RAMADHANI SUMARDI 9 KARYAWAN ASING : A.11 YA
5 ALAMAT : A.04 JL. MANGGIS 3 PONDOK SUKATANI PERMAI BLOK D1 10 KODE NEGARA DOMISILI: A.12
NO. 01 RT. 006 KABUPATEN TANGERANG 99999

6 JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1 GAJI ATAU UANG PENSIUNAN BERKALA 57.599.991

2 TUNJANGAN PPh 918.100
3 TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEGALANYA 18.120.932
4 HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 0
5 PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA 3.208.320
6 PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 374.750
7 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 2.511.781
8 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 82.733.874
PENGURANGAN
9 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4.143.287
10 IURAN TERKAIT PENSIUN ATAU HARI TUA 1.728.000
11 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB YANG DIBAYARKAN MELALUI PEMBERI KERJA 0
12 JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D. 11) 5.871.287
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
13 JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-12) 76.862.587
14 PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA 0
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76.862.587
16 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58.500.000
17 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (15-16) 18.362.000
18 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 918.100
19 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA 0
20 PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH (DTP) YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA 0
21 PPh PASAL 21 TERUTANG (18-19-20) 918.100
22 PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI PADA SELAIN MASA PAJAK TERAKHIR
22a. PPh PASAL 21 DIPOTONG 804.422
22b. PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH (DTP) 0
23 PPh PASAL 21 KURANG BAYAR/LEBIH BAYAR MASA PAJAK TERAKHIR 113.678
23a. PPh PASAL 21 DIPOTONG 113.678
23b. PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH (DTP) 0

C. IDENTITAS PENANDA TANGAN

1. NPWP/NIK : 3525140109910001 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.01
C.03

2. NAMA : C.02
GAYUH SEPDINAR PURDANIYANTO 31/12/2024

U1KM394H