LAPORAN PENDAHULUAN PADA BAYI DENGAN DIAGNOSA MEDIS

RESPIRATORY DISTRESS SINDROM (RDS)

OLEH:
NI KOMANG DELLA NATALIA SRI UPADIANA SARI
NIM. 2514901073

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2025
A. TINJAUAN TEORI
1. Pengertian
Sindroma gagal nafas (respiratory distress sindrom, RDS) adalah istilah yang
digunakan untuk disfungsi pernafasan pada neonatus. Gangguan ini merupakan
penyakit yang berhubungan dengan keterlambatan perkembangan maturitas paru atau
tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. (Marmi & Rahardjo,2012). Syndrome
distress pernapasan adalah perkembangan yang imatur padasistem pernapasan atau
tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. RDS dikatakan sebagai hyaline
membrane disease (HMD) (Suriadierita Yulianni,2006).
Sindrom gawat napas RDS (Respiratory Distress Syndrom) adalah istilah yang
digunakan untuk disfungsi pernapasan pada neonatus. Gangguan ini merupakan
penyakit yang berhubungan dengan keterlambatan perkembangan maturitas paru.
(Surasmi, dkk, 2013). Jadi dapat disimpulkan bahwa Respiratory Distress Syndrom
atau sindrom gawat nafas adalah gangguan pada sistem pernafasan yang disebabkan
keterlambatan perkembangan maturitas paru atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan
dalam paru.

2. Etiologi
Menurut (Marmi & Rahardjo, 2012) penyebab RDS (Respiratory Distress
Syndrome) pada neonatus yaitu terdiri dari:

1. Faktor ibu
Faktor ibu meliputi hipoksia pada ibu, usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari
35 tahun, gravida empat atau lebih, sosial ekonomi rendah, maupun penyakit
pembuluh darah ibu yang mengganggu pertukaran gas janin seperti hipertensi,
penyakit jantung, diabetes melitus, dan lain-lain.
2. Faktor plasenta
Faktor plasenta meliputi solusio plasenta, perdarahan plasenta, plasenta kecil,
plasenta tipis, plasenta tidak menempel pada tempatnya.
3. Faktor janin
Faktor janin atau neonatus meliputi tali pusat menumbung, tali pusat melilit leher,
kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir,gemeli, prematur, kelainan
kongenital pada neonatus dan lain-lain.
 4. Faktor persalinan
Faktor persalinan meliputi partus lama, partus dengan tindakan dan lain- lain.
Sindroma gagal nafas adalah perkembangan imatur pada sistem pernafasanatau
tidak adekuatnya jumlah surfaktan pada paru-paru-paru. Sementara afiksia neonatorum
merupakan gangguan pernafasan akibat ketidak mampuan bayi beradaptasi terhadap
asfiksia. Biasanya masalah ini disebabkan karena adanya masalah-masalah kehamilan
dan pada saat persalinan.
Menurut Suriadidan Yulianni(2010)etiologi dari RDS yaitu:
1) Ketidakmampuan paru untuk mengembang dan alveoli terbuka.
Alveoli masih kecil sehingga mengalami kesulitan berkembang dan pengembangan
kurang sempurna. Fungsi surfaktan untuk menjaga agar kantong alveoli tetap
berkembang dan berisi udara, sehingga pada bayipremature dimana surfaktan masih
belum berkembang menyebabkan daya berkembang paru kurang dan bayi akan
mengalami sesak nafas.
2) Membran hialin berisi debris dari sel yang nekrosis yang tertangkap dalam
proteinaceous filtrate serum (saringan serum protein), difagosit olehmakrofag.
3) Berat badan bayi lahir kurang dari 2500 gram.
4) Adanya kelainan di dalam dan diluar paru. Kelainan dalam paru yang menunjukan
sindrom ini adalah pneumothoraks/ pneumomediastinum, penyakit membran hialin
(PMH).
5) Bayi premature atau kurang bulan
Diakibatkan oleh kurangnya produksi surfaktan. Produksi surfaktan ini dimulai sejak
kehamilan minggu ke-22, semakin muda usia kehamilan, maka semakin besar pula
kemungkinan terjadi RDS.

3. Patofisiologi
RDS terjadi atelektasis yang sangat progresif, yang disebabkan kurangnya zat
yang disebut surfaktan. Surfaktan adalah zat aktif yang diproduksi sel epitel saluran
nafas disebut sel pnemosit tipe II. Zat ini mulai dibentuk pada kehamilan 22-24 minggu
dan mencapai max pada minggu ke 35. Zat ini terdiri dari fosfolipid (75%) dan protein
(10%). Peranan surfaktan ialah merendahkan tegangan permukaan alveolus sehingga
tidak terjadi kolaps dan mampu menahan sisa udara fungsional pada sisa akhir expirasi.
Kolaps paru ini akan menyebabkanterganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia,
retensi CO2 dan asidosis. Hipoksia akan menyebabkan terjadinya :
 1. Oksigenasi jaringan menurun>metabolisme anerobik dengan penimbunan asam
laktat asam organic>asidosis metabolic.
2. Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolaris>transudasi kedalam
alveoli>terbentuk fibrin>fibrin dan jaringan epitel yang nekrotik>lapisan
membrane hialin.
Asidosis dan atelektasis akan menyebabkan terganggunya jantun, penurunan aliran
darah keparum, dan mengakibatkan hambatan pembentukan surfaktan, yang
menyebabkan terjadinya atelektasis. Sel tipe II ini sangat sensitive dan berkurang pada
bayi dengan asfiksia pada periode perinatal, dan kematangannya dipacu dengan adanya
stress intrauterine seperti hipertensi, IUGR dan kehamilan [Link] punctum
terjadi akibat penusukan benda tajam,sehingga menyebabkan contuiniutas jaringan
[Link] umumya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan
atau inflamasi. Dalam hal ini adapeluang besar terjadinya infeksi hebat.

4. Manifestasi Klinis
Berat atau ringannya gejala klinis pada penyakit RDS ini sangat dipengaruhi
oleh tingkat maturitas paru. Semakin rendah berat badan dan usia kehamilan,
semakin berat gejala klinis yang ditunjukan. Gejala dapat tampak beberapa jam
setelah kelahiran. Kasus RDS kemungkinan besar terjadi pada bayi yang lahir
prematur. Menurut (Surasmi, dkk 2013) Gejala utama Gawat napas / distress respirasi
pada neonatus yaitu :
1) Takipnea : laju napas > 60 kali per menit (normal laju napas 40 kali
permenit)
2) Sianosis sentral pada suhu kamaryang menetap atau memburuk pada 48-
96 jam kehidupan dengan x-ray thorak yang spesifik
3) Retraksi : cekungan pada sternum dan kosta pada saat inspirasi
4) Grunting : suara merintih saat ekspirasi
5) Pernapasan cuping hidung

Pemeriksaan Skor
0 1 2
Frekuensi napas < 60 /menit 60-80 /menit > 80/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi
retraksi berat
 Sianosis Tidak ada Sianosis hilang Sianosis menetap
sianosis dengan O2 walaupun diberi O2
Air entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara
udara masuk masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar
dengan stetoskop tanpa alat bantu

Evaluasi : < 3 = gawat napas ringan

4-5 = gawat napas sedang
> 6 = gawat napas berat

Menurut (Manuaba, 2012) tanda-tanda yang mungkin ditunjukkan oleh bayi

yang mengalami RDS di antaranya:
1) Napas cepat
2) Lubang hidung melebar ketika bernapas
3) Retraksi (Ketika bayi bernapas dengan cepat, kulit tertarik di antara
tulang rusuk atau di bawah tulang rusuk).
4) Bising saat bernapas atau mendengkur.
5) Bibir, bantalan kuku, dan kulit berwarna kebiruan karena kekurangan
oksigen, yang disebut dengan sianosis

5. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik
Pemeriksaan penunjang pada respiratory distress syndrome menurut Warman(2012),
antara lain:
1) Tes Kematangan Paru
a. Tes Biokimia
Paru janin berhubungan dengan cairan amnion,maka jumlah fosfolipid dalam
cairan amnion dapat untuk menilai produksi surfaktan,sebagai tolak ukur
kematangan paru.
b. Test Biofisika
Tes biokimia dilakukan dengan shake test dengan cara mengocok cairanamnion
yang dicampur ethanol akan terjadi hambatan pembentukan gelembung oleh
unsure yang lain dari cairan amnion seperti protein,garam empedu dan asam
lemak [Link] didapatkan ring yangutuh dengan pengenceran lebih dari 2 kali
(cairan amnion:ethanol)merupakan indikasi maturitas paru [Link] kehamilan
 normal,mempunyai nilai prediksi positip yang tepat dengan resiko yang kecil
untuk terjadinya neonatal RDS.
2) Analisis Gas Darah
Gas darah menunjukkan asidosis metabolic dan respiratorik bersamaan dengan
hipoksia. Asidosis muncul karena atelectasis alveolus atau over distensi jalan napas
terminal.
3) Darah rutin dan hitung jenis
Leukositosis menunjukkan adanya infeksi. Neutropenia menunjukkan infeksi
bakteri. Trombositopenia menunjukkan adanya sepsis
4) Glukosa Darah
Menilai keadaan hipoglikemia, karena hipoglikemia dapat menyebabkan atau
memperberat takipnea.
5) Pulse Oximetry
Menilai hipoksia dan kebutuhan tambahan oksigen
6) Radiografi Thoraks
Pada bayi dengan RDS menunjukkan reticular granular atau gambaran ground-glass
bilateral, difus, air bronchograms ,dan ekspansi paru yang jelek. Gambaran air
bronchograms yang mencolok menunjukkan bronkiolus yang terisi udara didepan
alveoli yang kolap. Bayangan jantung bias normal atau membesar. Kardiomegali
mungkin dihasilkan oleh asfiksi prenatal, diabetes maternal, paten tductus arteriosus
(PDA), kemungkinan kelainan jantung bawaan. Temuan ini mungkin berubah
dengan terapi surfaktan dini dan ventilasi mekanik yang adekuat.

6. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

1) Perbaiki oksigenasi dan pertahankan volume paru optimal
• Penggantian surfaktan melalui selang endotrakeal
• Tekanan jalan napas positif secara kontinu melalui kanul nasal untuk
mencegah kehilangan volume selama ekspirasi
• Pemantauan transkutan dan oksimetri nadi
• Fisioterapi dadaTindakan kardiorespirasi tambahan
2) Pertahankan kestabilan suhu
3) Berikan asupan cairan, elektrolit, dan nutrisi yang tepat
4) Pantau nilai gas darah arteri, Hb dan Ht serta bilirubin
 5) Hematokrit guna mengoptimalkan oksigenasi
6) Pertahankan jalur arteri untuk memantau PaO2 dan pengambilan sampeldarah
7) Berikan obat yang diperlukan
Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah:
• Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder
• Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan menurunkan
caiaran paru
• Fenobarbital
• Vitamin E menurunkan produksi radikalbebas oksigen
• Metilksantin (teofilin dan kafein) untuk mengobati apnea dan untuk
pemberhentian dari pemakaian ventilasi mekanik.
• Terapi surfaktan: surfaktan sintetik diberikan melalui sisi pada tube
endotracheal dalam 2x suntikan bolus, contoh: Exosurf, Infasurf,
Alveofact
8) Lakukankan transfusi darah seperlunya
• Nitric Oxide inhalasi
• Narkotik / benzodiazepin untuk mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan pada
bayi, contoh : Lorazepam dan Fentanyl
• Sodium bicarbonat untuk metabolic acidosis
• Diuretik untuk mengurangi odema, perlu pertimbangkan risk : benefit.
Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan dalam pengobatan
RDS adalah pemberian surfaktan eksogen (derifat dari sumber alami misalnya
manusia, didapat dari cairan amnion atau paru sapi, tetapi bisa juga berbentuk surfaktan
buatan).
B. TINJAUAN ASKEP
1. Pengkajian
a. Identitas
b. Pengkajian terhadap factorresiko
1) Maternal : Usia, riwayat kesehatan yang lalu, perkembangan social dan
riwayat pekerjaan.
2) Obsetrik : Parity, periode, kondisi kehamilan terakhir
3) Perinatal : Antenatal, informasi prenatal maternal health (DM,jantung)
4) Intra Partumevent :
a. Usia gestasi : Lebih dari 34 minggu sampai dengan 42 minggu.
b. Lama dan karakteristik persalinan : Persalinan lama pada kala I dan II
KPD24 jam.
c. Kondisi ibu : Hipo/Hiper tensi progsif perdarahan, infeksi.
d. Keadaan yang mengidentifikasi fetaldisstres HR lebih dari 120 x
sampaidengan 140 x / menit.
e. Penggunaan analgesic
f. Metode meahirkan : Sectio Caesaria, Forsep, Vakum
c. Pengkajian Fisik
1. Eksternal : Perhatikan warna, bercak warna , kuku, lipatan pada telapak
kaki, periksa potensi hidung dengan menutup sebelah lubang hidung sambil
mengobservasi pernafasan dan perubahan kulit.
2. Dada
Palpasi untuk mencari detak jantung yang terkencang, auskultasi untuk
menghitung denyut jantung, perhatikan bunyi nafas pada setiap dada.
a) Abdomen : Verifikasi adanya abdomen yang berbentuk seperti kubam
atau tidak ada anomaly, perhatikan jumlah pembuluh darah pada tali
pusat.
b) Neurologis : Periksa tonus otot dan reaksi reflex.
d. Pemeriksaan Penunjang
1. Nilai APGAR
Skor APGAR, Skor optimal harus antara 7 sampai [Link] pada bayi
baru lahir normal biasanya 30 sampai 60 x/[Link] periodic dapat
[Link] napas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya.
Silindrik torak: kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.
 APGAR Score
SCORE 0 1 2
Appearance Pucat Badan merah, Seluruh tubuh
ekstermitas biru kemerahan
Pulse Tidak ada <100x/menit >100 x/menit
Grimace Tidak ada Sedikit gerakan Menangis,
mimik batul/bersin
Activity Lumpuh Beberapa fleksi Pergerakan aktif
ekstensi
Respiration Tidak ada Lemah tidak Menangis kuat
teratur

e. Pengkajian
1. Aktivitas/Istirahat
Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama, bayi tampak semi koma
saat tidur ; meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan mata
cepat, tidur sehari rata-rata 20 jam.
2. Pernapasan dan Peredaran Darah
Bayi normal mulai bernapas 30 detik sesudah lahir, untuk menilai status
kesehatan bayi dalam kaitannya dengan pernapasan dan peredaran darah
dapat digunakan metode APGAR Score. Namun secara praktis dapat dilihat
dari frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta wajah, ekstremitas dan
seluruh tubuh, frekwensi denyut jantung bayi normal berkisar antara 120-140
kali/menit (12 jam pertama setelah kelahiran), dapat berfluktuasi dari 70-100
kali/menit (tidur) sampai 180 kali/menit (menangis). Pernapasan bayi normal
berkisar antara 30-60 kali/menit warna ekstremitas, wajah dan seluruh tubuh
bayi adalah [Link] darah sistolik bayi baru lahir 78 dan tekanan
diastolik rata-rata 42, tekanan darah berbeda dari hari ke hari selama bulan
pertama kelahiran. Tekanan darah sistolik bayi sering menurun (sekitar 15
mmHg) selama satu jam pertama setelah lahir. Menangis dan bergerak
biasanya menyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik.
3. Suhu Tubuh
Suhu inti tubuh bayi biasanya berkisar antara 36,[Link] suhu
tubuh dapat dilakukan pada aksila atau pada rektal.
4. Kulit
Kulit neonatus yang cukup bulan biasanya halus, lembut dan padat dengan
 sedikit pengelupasan, terutama pada telapak tangan, kaki dan
[Link] biasanya dilapisi dengan zat lemak berwarna putih
kekuningan terutama di daerah lipatan dan bahu yang disebut vernikskaseosa.
5. Keadaan dan Kelengkapan Ekstremitas
Dilihat apakah ada cacat bawaan berupa kelainan bentuk, kelainan jumlah
atau tidak sama sekali pada semua anggota tubuh dari ujung rambut sampai
ujung kaki juga lubang anus (rektal) dan jenis kelamin.
6. Tali Pusat
Pada tali pusat terdapat dua arteri dan satu vena [Link] tali
pusat harus kering, tidak ada perdarahan, tidak ada kemerahan di sekitarnya.
7. Refleks
Beberapa refleks yang terdapat pada bayi :
- Refleks moro (refleks terkejut)
Bila diberi rangsangan yang mengagetkan akan terjadi refleks lengan
dan tangan terbuka.
- Refleks menggenggam (palmergraps)
Bila telapak tangan dirangsang akan memberi reaksi seperti
menggenggam. Plantargraps, bila telapak kaki dirangsang akan
memberi reaksi.
- Refleks berjalan (stepping)
Bila kakinya ditekankan pada bidang datang atau diangkat akan
bergerak seperti berjalan.
- Refleks mencari (rooting)
Bila pipi bayi disentuh akan menoleh kepalanya ke sisi yang disentuh
itu mencari puting susu.
- Refleks menghisap (sucking)
Bila memasukan sesuatu ke dalam mulut bayi akan membuat gerakan
menghisap.
8. Berat Badan
Pada hari kedua dan ketiga bayi mengalami berat badan [Link]
harus waspada jangan sampai melampaui 10% dari berat badan [Link]
badan lahir normal adalah 2500 sampai 4000 gram.
 9. Mekonium
Mekonium adalah feces bayi yang berupa pasta kental berwarna gelap hitam
kehijauan dan lengket. Mekonium akan mulai keluar dalam 24 jam pertama.
10. Antropometri
Dilakukan pengukuran lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas dan
panjang badan dengan menggunakan pita pengukur. Lingkar kepala fronto-
occipitalis 34cm, suboksipito-bregmantika 32cm, mentooccipitalis 35cm.
Lingkar dada normal 32-34 cm. Lingkar lengan atas normal 10-11 cm.
Panjang badan normal 48-50 cm.
11. Seksualitas
Genetalia wanita ; Labia vagina agak kemerahan atau edema, tanda
vagina/himen dapat terlihat, rabas mukosa putih (smegma) atau rabas
berdarah sedikit mungkin ada. Genetalia pria ; Testis turun, skrotum tertutup
dengan rugae, fimosis biasa terjadi.

2. Diagnosa Keperawatan
Menurut SDKI, 2016 diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan masalah RDS
diantaranya adalah:
a. Pola nafas tidak efektif b/d penurunaan energi/ kelelahan, keterbatasan
pengembangan otot
b. Gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran ke ateri/vena
c. Hiportermi b/d belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit
d. Defisit nutrisi b/d Ketidakmampuan menghisap dan penurunan mobilitas usus
e. Resiko cedera d/d hipoksia jaringan
f. Resiko ketidakseimbangan cairan d/d imanuritas
g. Resiko Infeksi d/d defisiensi pertahanan tubuh
3. Perencanaan
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Tindakan
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas 1. Untuk mengetahui apakah adanya
efektif b/d keperawatan selama 3 x 24 Observasi gangguan pada pola napas.
penurunaan energi/ jam diharapkan pola napas 1. Monitor pola napas (frekuensi, 2. Untuk mengetahui apakah terdapat bunyi
kelelahan, efektif dengan kriteria hasil: kedalaman, usahanapas) napas tambahan.
keterbatasan 1. Dyspnea menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. 3. Untuk mengetahui apakah terdapat
pengembangan 2. Penggunaan otot bantu gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) perubahan warna dan aroma pada sputum
otot napas menurun 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) 4. Agar kepatenan jalan napas tetap terjaga.
3. Ortopnea menurun 5. Agar pasien tidak terlalu merasakan
4. Pernapasan pursed-lip Terapeutik sesak yang di alami
menurun 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan 6. Untuk mengurangi rasa sakit yang di
5. Pernapasan cuping hidung head-tilt (jaw-thrust jika curiga trauma rasakan
menurun servikal) 7. Untuk mengeluarkan sputum
6. Frekuensi napas membaik 2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler 8. Agar dapat diberikan obat pernapasan
7. Kedalaman napas membaik 3. Berikan minum hangat sesuai anjuran dokter
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran,mukolitik, jika perlu
2. Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan Perawatan Sirkulasi 1. Untuk mengetahui sirkulasi perifer
jaringan perifer keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi : (mis: nadi perifer, edema, pengisian
b/d penurunan diharapkan perfusi perifer 1. Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi kapiler, warna, suhu, ankle- brachial
aliran ke efektifdengan kriteria hasil: perifer, edema, pengisian kapiler, index)
arteri/vena 1. Denyut nadi perifer warna, suhu, ankle-brachial index) 2. Untuk mengetahui faktor risiko
meningkat 2. Identifikasi faktor risiko gangguan gangguan sirkulasi (mis: diabetes,
2. Penyembuhan luka sirkulasi (mis: diabetes, perokok, orang perokok, orang tua, hipertensi, dan
meningkat tua, hipertensi, dan kadar kolesterol kadar kolesterol tinggi)
3. Warna kulit pucat tinggi) 3. Untuk mengetahui panas,
menurun 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
4. Pengisian kapiler bengkak pada ekstremitas ekstremitas
membaik Terapeutik : 4. Untuk mencegah terjadinya infiltrasi
5. Akral membaik 1. Hindari pemasangan infus, atau 5. Untuk menghindari nyeri pada
6. Turgor kulit membaik pengambilan darah di area keterbatasan pasien
perfusi 6. Untuk mengontrol tekanan darah
2. Hindari pengukuran tekanan darah pasien agar dalam kondisi normal
pada ekstremitas dengan keterbatasan 7. Agar tekanan darah terkontrol secara
perfusi efektif
3. Hindari penekanan dan pemasangan 8. Untuk memperbaiki sirkulasi
tourniquet pada area yang cidera 9. Untuk mengetahui dan memberi
4. Lakukan pencegahan infeksi petunjuk dalam penanganan yang
5. Lakukan perawatan kaki dan kuku lebih lanjut
6. Lakukan hidrasi
Edukasi :
1. Anjurkan berhenti merokok
2. Anjurkan berolahraga rutin
3. Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
 4. Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan, dan
penurun kolesterol, jika perlu
5. Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
6. Anjurkan menghindari penggunaan
obat penyekat beta
7. Anjurkan melakukan perawatan kulit
yang tepat (mis: melembabkan kulit
kering pada kaki)
8. Anjurkan program rehabilitasi vaskular
9. Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis: rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
10. Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan (mis: rasa sakit
yang tidak hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya rasa).
3. Hiportermi b/d Setelah di lakukan perawatan Manajemen Hipotermia 1. Untuk mengetahui suhu tubuh pasien
berat badan selama 3x24 jamdiharapkan Observasi : 2. Untuk mengetahui penyebab
ekstrem masalah hipotermi klien 1. Monitor suhu tubuh hipotermia (mis: terpapar suhu
teratasi, dengan kriteria: 2. Identifikasi penyebab hipotermia (mis: lingkungan rendah, pakaian tipis,
1. Akral dingin , menurun terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian kerusakan hipotalamus, penurunan
2. Kebiruan, menurun tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak
3. Energik, meningkat laju metabolisme, kekurangan lemak subkutan)
4. Suhu tubuh meningkat subkutan) 3. Untuk mengetahui tanda dan gejala
3. Monitor tanda dan gejala akibat akibat hipotermia (mis: hipotermia
hipotermia (mis: hipotermia ringan: ringan: takipnea, disartria,
 takipnea, disartria, menggigil, hipertensi, menggigil, hipertensi,
diuresis; hipotermia sedang: aritmia, diuresis; hipotermia sedang: aritmia,
hipotensi, apatis, koagulopati, refleks hipotensi, apatis, koagulopati, refleks
menurun; hipotermia berat: oliguria, menurun; hipotermia berat: oliguria,
refleks menghilang, edema paru, asam- refleks menghilang, edema paru,
basa abnormal) asam-basa abnormal)
Terapeutik : 4. Untuk memberikan kenyamanan
1. Sediakan lingkungan yang hangat (mis: pada pasien
atur suhu ruangan, inkubator) 5. Untuk mencegah terjadinya
2. Ganti pakaian dan/atau linen yang basah hipovolemi yang berat
3. Lakukan penghangatan pasif (mis: 6. Untuk mencegah terjadinya infeksi
selimut, menutup kepala, pakaian tebal) 7. Untuk mempertahankan suhu tubuh
4. Lakukan penghangatan aktif eksternal agar tidak terjadi hipovolemia yang
(mis: kompres hangat, botol hangat, berat
selimut hangat, perawatan metode
kangguru)
5. Lakukan penghangatan aktif internal (mis:
infus cairan hangat, oksigen hangat,
lavase peritoneal dengan cairan hangat)
Edukasi :
1. Anjurkan makan/minum hangat
4. Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi 1. Untuk mengetahui status nutrisi
Ketidakmampuan keperawatan selama 3x24 status Observasi : 2. Untuk mengetahui alergi dan
menghisap dan menyusui membaik 1. Identifikasi status nutrisi intoleransi makanan
penurunan Kriteria hasil : 2. Identifikasi alergi dan intoleransi 3. Untuk mengetahui makanan yang
mobilitas usus 1. Perlekatan bayi pada makanan disukai
payudara ibu meningkat 3. Identifikasi makanan yang disukai 4. Untuk mengetahui kebutuhan kalori
2. Tetesan/pancaran asi dan jenis nutrien
 meningkat 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis 5. Untuk mengetahui perlunya
3. Suplai ASI adekuat nutrien penggunaan selang nasogastrik
meningkat 5. Identifikasi perlunya penggunaan 6. Untuk mengetahui asupan makanan
4. Kepercayaan diri ibu selang nasogastrik 7. Untuk mengetahui berat badan
meningkat 6. Monitor asupan makanan 8. Untuk mengetahui hasil pemeriksaan
7. Monitor berat badan laboratorium
8. Monitor hasil pemeriksaan 9. Untuk memberikan kenyamanan
laboratorium krpada pasien
Terapeutik : 10. Agar pasien tertarik untuk segera
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, makan
jika perlu 11. Untuk mencegah konstipasi
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet 12. Untuk memberikan posisi nyaman
(mis: piramida makanan) saat makan dan menghindari
3. Sajikan makanan secara menarik dan tersedak
suhu yang sesuai 13. Agar gizi terpenuhi sesuai kebutuhan
4. Berikan makanan tinggi serat untuk pasien.
mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makan melalui
selang nasogastik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi :
1. Ajarkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
 1. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis: Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
5. Resiko cedera d/d Setelah dilakukan tindakan Pencegajan Cedera 1. Untuk mengetahui area lingkungan
hipoksia jaringan keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi yang berpotensi menyebabkan cedera
diharapkan risiko cedera dapat 1. Identifikasi area lingkungan yang 2. Untuk mengetahui obat yang berpotensi
menurun, dengan kriteria hasil : berpotensi menyebabkan cedera menyebabkan cedera
1. Toleransi aktivitas 2. Identifikasi obat yang berpotensi 3. Untuk mengetahui kesesuaian alas kaki
meningkat menyebabkan cedera atau stoking elastis pada ekstremitas
2. Kejadian cedera 3. Identifikasi kesesuaian alas kaki atau bawah
menurun stoking elastis pada ekstremitas bawah 4. Untuk memberikan kenyamanan klien
3. Luka/lecet menurun Terapeutik 5. Agar keluarga dan pasien mengetahui
4. Gangguan mobilitas 1. Sediakan pencahayaan yang memadai lingkungan ruang rawat (mis:
menurun 2. Gunakan lampu tidur selama jam tidur penggunaan telepon, tempat tidur,
3. Sosialisasikan pasien dan keluarga penerangan ruangan, dan lokasi kamar
dengan lingkungan ruang rawat (mis: mandi)
penggunaan telepon, tempat tidur, 6. Mencegah terjadinya cedera baru
penerangan ruangan, dan lokasi kamar 7. Untuk mencegah terjadinya jatuh
mandi) 8. Agar pasien dan keluarga mengetahui
4. Gunakan alas kaki jika berisiko intervensi pencegahan jatuh ke pasien
mengalami cedera serius dan keluarga
5. Sediakan alas kaki antislip 9. Untuk meminimalisir risiko cedera baru
6. Sediakan pispot dan urinal untuk
eliminasi di tempat tidur, jika perlu
 7. Pastikan bel panggilan atau telepon
mudah terjangkau
8. Pastikan barang-barang pribadi mudah
dijangkau
9. Pertahankan posisi tempat tidur di posisi
terendah saat digunakan
10. Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda
dalam kondisi terkunci
11. Gunakan pengaman tempat tidur sesuai
dengan kebijakan fasilitas pelayanan
Kesehatan
12. Pertimbangkan penggunaan alarm
elektronik pribadi atau alarm sensor pada
tempat tidur atau kursi
13. Diskusikan mengenai latihan dan terapi
fisik yang diperlukan
14. Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas
yang sesuai (mis: tongkat atau alat bantu
jalan)
15. Diskusikan Bersama anggota keluarga
yang dapat mendampingi pasien
16. Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi :
1. Jelaskan alasan intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan keluarga
 2. Anjurkan berganti posisi secara perlahan
dan duduk selama beberapa menit
sebelum berdiri
6. Resiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan 1. Agar mengetahui tindakan apa yang
ketidakseimbangan keperawatan selama 3 x 24 Observasi : akan dilakukan selanjutnya
cairan d/d jam. Diharapkan keseimbangan 1. Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi 2. Mengetahui jika terjadi penurunan
imanuritas cairan meningkat dengan nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian berat badan
kriteria hasil : kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, 3. Mengetahui pengaruh dialysis
1) Asupan cairan tekanan darah) terhadap berat badan pasien
meningkat 2. Monitor berat badan harian 4. Mengetahui tindakan apa yang akan
2) Kelembaban membrane 3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dilakukan selanjutnya
mukosa meningkat dialysis 5. Agar tahu tindakan apa yang akan
3) Dehidrasi menurun 4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan selanjutnya
4) Tekanan darah membaik (mis. Hematocrit, Na, K, Cl, berat jenis 6. Agar mengetahui seberapa balance
5) Denyut nadi radial urine, BUN) cairan pasien
membaik 5. Monitor status hemodinamik (mis. MAP, 7. Agar kebutuhan cairan pasien
6) Turgor kulit membaik CVP, PAP, PCWP jika tersedia) terpenuhi
Terapeutik : 8. Agar kebutuhan elektrolit pasien
1. Catat intake-output dan hitung balance terpenuhi
cairan 24 jam 9. Agar kadar cairan dalam tubuh pasien
2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan menurun
3. Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu
7. Resiko Infeksi d/d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi 1. Untuk mengetahui tanda dan gejala
defisiensi keperawatan selama 3x24 jam Observasi : infeksi lokal dan sistemik
pertahanan diharapkan derajat infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan 2. Untuk mencegah terjadinya infeksi
menurun sistemik
1. Demam menurun Terapeutik : 3. Agar keluarga dan pasien mengetahui
2. Sianosis menurun 1. Batasi jumlah pengunjung tanda dan gejala infeksi
3. Kadar sel darah putih 2. Berikan perawatan kulit pada area edema 4. Agar dapat melakukannya secara
membaik 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak mandiri
4. Periode malaise menurun dengan pasien dan lingkungan pasien 5. Agar tidak terjadi penularan
5. Periode menggigil 4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien 6. Untuk mencegat terjadinya infeksi
menurun berisiko tinggi berat
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu
4. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana perawatan.
Tindakan keperawatan mencangkup tindakan mandiri (independen) dan tindakan
kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2015).

5. Evaluasi
Evaluasi adalah aspek penting proses keperawatan karena kesimpulan yang ditarik
dari evaluasi menentukan apakah intervensi keperawatan harus diakhiri dilanjutkan,
atau diubah (Kozier, 2011). Evaluasi keperawatan ada dua macam yaitu:
a. Evaluasi Formatif
Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan hasil tindakan
keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah perawat
mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai keefektifan tindakan
keperawaatan yang telah dilaksanakan. Perumusan evaluasi formatif ini meliputi
empat komponen yang dikenal dengan istilah SOAP, yakni subjektif (data berupa
keluhan klien), objektif (data hasil pemeriksaan dan observasi), analisis data
(perbandingan data dengan teori), dan perencanaan.
b. Evaluasi Sumatif
Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas proses
keperawatan selesai dilakukan. Evalusi sumatif ini bertujuan menilai dan
memonitor kualitas asuhan keperawatan yang telah diberikan. Metode yang dapat
digunakan pada evaluasi jenis ini adalah melakukan wawancara pada akhir layanan,
menanyakan respon klien dan keluarga terkait layanan keperawatan, mengadakan
pertemuan pada akhir layanan. Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait
dengan pencapaian tujuan keperawatan.
1) Tujuan tercapai jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang
telah ditentukan.
2) Tujuan tercapai sebagian atau klien masih dalam proses pencapaian tujuan jika
klien menunjukkan perubahan pada sebagian kriteria yang telah ditetapkan.
 Kelahiran prematur
Peninggian tegangan di
Paru-paru belum menghasilkan permukaan alveolar
Anatomi fisiologi belum sempurna
surfaktan dalam jumlah cukup
WOC
Kolaps dan tidak mampu
menahan sisa udara fungsional
Respiratory Distress Syndrom (RDS) pada akhir espirasi

B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bonel)

Produksi surfaktan Sirkulasi pernafasan ↓ Perfusi ke organ Penurunan aliran Ventilasi paru- Lemak
menurun menjadi terganggu vital ke paru-paru darah menyebabkan paru terganggu subkutan tipis
menurunnya volume
vaskuler Defisiensi
Atelectasis paru Kurangnya Fungsi otak Suhu tubuh
Penggunaan energi pertahanan
oksigen ke menurun dan udara
yang maksimal untuk diri lemah
jaringan berbeda
Difusi terganggu Pelepasan vasopressin bernafas
Iskemia dan reabsorbsi air dari
ductus kolektivus MK : Risiko
MK : Gangguan Refleks hisap Kulit teraba Infeksi
Ventilasi paru-paru
Perfusi Jaringan Gangguan fungsi lemah dingin
terganggu
Perifer serebral Oliguria

Nafas periodik Intake nutrisi tidak MK :

Penurunan kesadaran, adekuat Hipotermi
kelemahan otot, MK : Risiko
dilatasi pupil, kejang, Ketidakseimbangan
MK : Pola Nafas
letargi Cairan MK : Defisit
Tidak Efektif
Nutrisi

MK : Risiko
Cedera
 DAFTAR PUSTAKA

Dinas Kesehatan Provinsi Kalteng. 2016. Angka Kejadian BBLR Dari Tahun2010-2015
Di Kalteng. Palangka Raya: Dinas Kesehatan Provinsi Kalteng.
Hartiningrum & Fitriyah, 2018. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) Di Provinsi Jawab
Timur Tahun 2012-2016. Surabaya: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Airlangga.
Kementerian Kesehatan RI. 2020. Sekretariat Jenderal Profil Kesehatan Indonesia
Tahun 2019. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI.
Kurniawan & Wiwin. 2020. Hubungan antara Diabetes Melitus Gestasional dan Berat
Badan Lahir dengan Kejadian Respiratory Distress Syndrome (RDS) pada
Neonatus di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Samarinda: Universitas
Muhammadiyah Kalimantan Timur.
Manuaba, C. [Link]-Darurat Obstetri-Ginekologi dan Obstetri Ginekologi
Sosial Untuk Profesi Bidan. Jakarta: EGC.
Marmi, & Rahardjo. 2012. Asuhan Neonatus, Bayi, dan Balita dan Anak Prasekolah.
Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
Maryanti. 2015. Asuhan Neonatus & bayi. EGC, Jakarta Pantiawati dkk.2012 .Asuhan
Kebidanan [Link]:Nuha Medika.
Nugraha, Satya Adi. 2014. Low Birth Weight Infant With Respiratory Distress
Syndrome (Jurnal). Lampung: Faculty Of Medicine Universitas Lampung.
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan TindakanEdisi
1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Edisi
1. Jakarta: DPP PPNI