SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama Lengkap : AFIATMAN, ST
2. Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Piring, 03 Maret 1978
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pembina / IV A
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Madya
9. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah
10. Pada Instansi / Unit Kerja : Dinas Pendidikan Prop. RIAU / SMKN 1 Kuantan Hilir
11. Masa Kerja Golongan : 13 tahun 09 bulan,
Masa kerja tambahan : 01 tahun 04 bulan
Masa kerja seluruhnya : 14 tahun 11 bulan
12. Digaji menurut : PP No.5 Tahun 2024 dengan gaji pokok Rp. 3.666.900
13. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Ujung Tanjung, Kec. Benai
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
A. Disamping jabatan tersebut, bekerja pula sebagai ..............................................
Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. ............................. sebulan
B. Mempunyai Pensiun ( Pensiun Janda / Duda) Rp . .......................... sebulan
C. Kawin sah dengan :
Tanggal
Pekerjaan Penghasilan
No Nama Istri/Suami Taggungan Kelahiran Ket
Perkawinan
(umur)
1 DELFITA SYABANI, [Link] 24 Maret 1989 30-06-2011 ASN 4.000.000
Ditangg
2 NAUFAL IMTIYAZ 28 Maret 2012
ung
3 AVISENA 20 Juli 2014
Suami
D. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu:
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
E. Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam
daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak / keluarga yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui, Baserah, 21 Februari 2025
Kepala SMKN 1 Kuantan Hilir Yang menerangkan,
SUHAIMI.S.T..[Link] AFIATMAN, ST
NIP 19710517 200701 1 037 NIP 19780303 201001 1 012
DAFTAR ANAK-ANAK
I. Anak kandung (ak), anak tiri (at) dan anak angkat (aa) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji :
LAHIR DARI PERKAWINAN
Status
Tidak
anak Belum
Bersekolah/ mendapat Tanggal
No Nama (ak) Tanggal Lahir /Pernah KETERANGAN
Kuliah pada Beasiswa Nama Ayah Nama Ibu meninggalnya
(at) Kawin
/ayah/ibu
(aa)
DELFITA
1. NAUFAL IMTIYAZ (ak) 28 Maret 2012 Belum MtSN 2 Tidak AFIATMAN, ST - -
KUANSING SYABANI
DELFITA
2. AVISENA (ak) 20 Juli 2014 Belum SDN IT Teluk Tidak AFIATMAN - -
Kuantan SYABANI
II. Anak kandung (ak), anak tiri (at) dan anak angkat (aa) yang masih tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji :
Status
anak Belum Mendapat
Bersekolah/ Kuliah BEKERJA ATAU TIDAK KETERANGAN
No Nama (ak) Tanggal Lahir /Pernah Bea Siswa
pada BEKERJA
(at) Kawin
(aa)
1.
WASHIL AQSHA HILMI (ak) 18 Oktober 2018 Belum TK PEMBINA BENAI -
2. -
AISYAH AGNIA (ak) 24 Mei 2022 Belum Belum Sekolah -
- -
MAHARANI
1. Supaya dilampirkan salinan Surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan