Berangkat dari : Kantor Desa Sukajaya
(Tempat kedudukan) : Kec. Bandung, Kab Ban-
dung
Pada tanggal : 08 Januari 2025
Ke : Pendopo Rumah Bapak
Gubernur
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala
NIP. NIP.
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala
NIP. NIP.
IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa per-
Pada tanggal : jalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perinta
Kepala : dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Yang Berwenang
NIP. NIP.
V. CATATAN LAIN-LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para peja-
bat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan kelalaian dan keal-
paan.