FORM R2 UNNES
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RIZKI AMALIA
Tempat, Tanggal Lahir : Pugaan, 22 Desember 1993
Nomor Peserta : 201800242398
Program Studi : Pendidikan Guru Pendidikan Anak Usia Dini (PPG)
Fakultas : Sekolah Pascasarjana
Nama Orang Tua/Wali : HAMLI
Alamat Orang Tua/Wali : Jl. A. Yani No.90 RT 003, RW 000
Kel. Paliat, Kec. Kec. Kelua, 71552
Setelah dinyatakan diterima sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa saya:
1. Sanggup mematuhi segala perundang-undangan serta ketentuan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. Sanggup mematuhi, menjaga dan mempertahankan tata tertib kehidupan kampus dan peraturan yang ada di
Universitas Negeri Semarang.
3. Sanggup menjaga integritas sivitas akademika dan mempertahankan kehormatan Universitas Negeri
Semarang.
4. Bersedia menghormati semua pihak, sesuai dengan hak dan kewajiban masing-masing.
5. Sanggup mematuhi dan menegakkan disiplin nasional baik di dalam kampus maupun di luar kampus.
6. Sanggup mengikuti program kegiatan kurikuler (intrakurikuler) dan ekstrakurikuler dengan baik dan
senantiasa berupaya dengan kesungguhan hati memajukan dan menjaga integritas almamater.
7. Bersedia dan sanggup memenuhi semua biaya pendidikan dan kegiatan lain sesuai jumlah dan waktu yang
ditetapkan oleh Universitas Negeri Semarang dan tidak akan menarik biaya yang sudah dibayarkan.
8. Sanggup membawa, menanam dan merawatnya, satu batang bibit pohon hingga tumbuh dengan baik,
dengan waktu dan tempat penanaman sesuai ketentuan dari Direktorat Akademik, Kemahasiswaan, dan
Konservasi.
9. Sanggup dibatalkan statusnya sebagai Mahasiswa UNNES apabila ditemukan pemalsuan dokumen seperti:
Rapor, Ijazah/SKL, Dokumen Prestasi, Dokumen A1, dan/atau dokumen lain yang terkait dengan Registrasi
Mahasiswa Baru.
Apabila saya tidak mematuhi atau melanggar pernyataan di atas, maka saya sanggup dikeluarkan dari
Universitas Negeri Semarang dan menerima tindakan sesuai dengan peraturan yang ada.
Yang Membuat Pernyataan
Mengetahui/Menyetujui Mahasiswa ybs.
Orang Tua/Wali
(materai 10.000)
HAMLI RIZKI AMALIA
Catatan:
Pada kolom mahasiswa ybs. harap ditempel materai Rp. 10.000 yang terkena tanda tangan mahasiswa
Dokumen ini dicetak oleh 201800242398 melalui [Link] pada 27 Mei 2025 08:26:09
Powered by TCPDF ([Link])