BPJS Kesehatan Cab.
SELONG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Nomor FPK : P2504000024881
Provider : RSUD PRATAMA SELAPARANG
Bulan Pelayanan : April 2025
Pelayanan : RITP
Total Data : 90
Total Tagihan : Rp. 49.600.000
NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA
0236B0170325P000246 INAQ AYUM (0002817357377) 31/03/2025 03/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 600.000
0236B0170325P000247 HUSMINAH (0002636037505) 30/03/2025 02/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 600.000
0236B0170325P000248 JUMAAH (0003558719114) 29/03/2025 03/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 1.000.000
MUHAMMAD RIPAL ALI SAPUTRA
0236B0170425P000001 01/04/2025 04/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 600.000
(0000839051662)
0236B0170425P000011 SITI NURMALA (0002596580155) 06/04/2025 09/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 600.000
0236B0170425P000012 SAUMIATUL HASANAH (0003584267111) 06/04/2025 08/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000013 TIARA DEWI PUTRI (0001545581024) 06/04/2025 08/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000014 M. FAJRI (0002588914686) 07/04/2025 09/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000023 PAJSIN (0000839766587) 03/04/2025 08/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 1.000.000
0236B0170425P000028 RIAMI (0001583985565) 04/04/2025 08/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 800.000
0236B0170425P000030 BAIQ SUKMATUL JANNAH (0003257733363) 04/04/2025 07/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 600.000
MUHAMMAD AMIR ARSYAD
0236B0170425P000045 09/04/2025 11/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
(0003755024673)
0236B0170425P000046 MUADDAH (0002866475643) 08/04/2025 11/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 600.000
0236B0170425P000048 AYUB (0000840601293) 07/04/2025 09/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000049 HARIONO (0000839743132) 06/04/2025 10/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 800.000
0236B0170425P000050 SUMIATI (0001057240078) 08/04/2025 10/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000055 NARTI ULANDARI (0002847617155) 03/04/2025 06/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 600.000
NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA
0236B0170425P000056 SIROJUD TOLIBIN (0000839882711) 04/04/2025 06/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
0236B0170425P000057 AMAQ ARFIAN (0000839930141) 08/04/2025 10/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000058 INAQ SAHIRUM (0000840926395) 09/04/2025 11/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000060 SERULAM (0002084616325) 09/04/2025 11/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000072 HATUL HAITA (0000839704364) 09/04/2025 10/04/2025 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) WARDAH Rp. 800.000
0236B0170425P000073 SANTI (0002817148509) 12/04/2025 14/04/2025 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Leni Mutmainnah Y., [Link] Rp. 800.000
0236B0170425P000074 LALU SANTERI (0003581449683) 01/04/2025 05/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 800.000
0236B0170425P000082 HAENIM (0003619463905) 05/04/2025 07/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000083 PE HERMI (0000839171452) 08/04/2025 11/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 600.000
0236B0170425P000084 DONI IRAWAN (0000839724232) 02/04/2025 05/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 600.000
0236B0170425P000165 HJ. RAIHANUN (0000145166444) 17/04/2025 20/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 600.000
0236B0170425P000110 MUSTIRIH (0000145292376) 16/04/2025 18/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
0236B0170425P000153 MUSAHIRIN (0000838854707) 16/04/2025 18/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
0236B0170425P000211 DINA AORELLIA (0000839241033) 23/04/2025 26/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 600.000
0236B0170425P000167 SANDI (0000839272138) 18/04/2025 20/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
0236B0170425P000092 SYAHRUL AINI (0000839534433) 13/04/2025 15/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000197 LALU MARZUKI (0000839639373) 17/04/2025 19/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
0236B0170425P000103 MULKIAH (0000839677465) 14/04/2025 17/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 600.000
0236B0170425P000100 SITI RIDA YANTI (0000839700819) 11/04/2025 15/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 800.000
0236B0170425P000088 MAHRIM (0000839719427) 02/04/2025 05/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 600.000
0236B0170425P000095 DIA'UL MAESUROH (0000839744436) 11/04/2025 13/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000188 BAETUL RAHMAN (0000839969943) 19/04/2025 21/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000190 DEA AZHARI (0000840622882) 22/04/2025 24/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000168 AMAQ MAHRIM (0000840749793) 17/04/2025 21/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 800.000
0236B0170425P000107 LUN (0000840846284) 07/04/2025 11/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 800.000
0236B0170425P000198 AMAQ UNGGIS (0000841093334) 23/04/2025 25/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000177 AMAQ SULPAENI (0000841770628) 18/04/2025 21/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 600.000
0236B0170425P000104 HAIYUN (0001057212898) 11/04/2025 14/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 600.000
NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA
0236B0170425P000109 SUHAR (0001057238267) 14/04/2025 17/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 600.000
0236B0170425P000096 MUKARRAM (0001057240844) 11/04/2025 13/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000174 MAR ATUL AULIA (0001057248854) 21/04/2025 23/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000189 ASIYAH (0001444181231) 17/04/2025 21/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 800.000
0236B0170425P000163 RUHIN (0001545580989) 17/04/2025 19/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
0236B0170425P000149 MU'ISAH (0001575609478) 16/04/2025 18/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
0236B0170425P000148 YENI SUSNIATI (0001576922455) 17/04/2025 18/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 200.000
0236B0170425P000102 LUKMANUL HAKIM (0001598842844) 15/04/2025 17/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
0236B0170425P000179 H. DAYAT (0001868624673) 19/04/2025 21/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
MUHAMMAD RIZKI ADZRA
0236B0170425P000178 18/04/2025 22/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 800.000
(0002421463037)
0236B0170425P000171 AMAQ EKA SARI (0002588060248) 19/04/2025 22/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 600.000
0236B0170425P000146 SAHREP (0002589886315) 18/04/2025 20/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
0236B0170425P000162 JUMASIH (0002591254091) 16/04/2025 19/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 600.000
0236B0170425P000086 BILAL NAJWAN (0002596853981) 04/04/2025 06/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
0236B0170425P000145 JOHANDAM (0002609671206) 17/04/2025 20/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 600.000
0236B0170425P000172 BAIQ SEMIN (0002622748432) 17/04/2025 22/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 1.000.000
0236B0170425P000169 IQ. ELFIANTO (0002627057068) 18/04/2025 22/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 800.000
BAIQ NELY SAPARI AGUSTIN
0236B0170425P000147 16/04/2025 20/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 800.000
(0002817407428)
0236B0170425P000098 MA'AISYUL HIMMAH (0002817409116) 11/04/2025 14/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 600.000
0236B0170425P000150 HIRYANTI (0002817424045) 16/04/2025 18/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
0236B0170425P000194 AMAQ SAIPUL (0002847621442) 18/04/2025 21/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 600.000
0236B0170425P000210 AZRA AFANZA (0002847624906) 24/04/2025 28/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 800.000
0236B0170425P000085 ANNISA ROYANI (0002957029299) 02/04/2025 05/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 600.000
0236B0170425P000101 DINDA OKTARIA (0002958590237) 14/04/2025 16/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
0236B0170425P000097 RADIUM (0002972151257) 11/04/2025 14/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 600.000
0236B0170425P000173 ABDUL HAMIT (0003144862956) 21/04/2025 23/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000106 MUSTA'RAH (0003296098192) 04/04/2025 08/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 800.000
0236B0170425P000176 LIZA WANI (0003325945566) 17/04/2025 19/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA
0236B0170425P000199 ARDIMAN PARIT (0003325953249) 24/04/2025 26/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000143 MUHAMMAD PERMANA (0003331557832) 18/04/2025 20/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
0236B0170425P000105 LITA SARI KARTIKA (0003331563614) 14/04/2025 16/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
0236B0170425P000175 UNUS (0003334246762) 16/04/2025 19/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 600.000
0236B0170425P000087 M. PADIL (0003343443715) 05/04/2025 07/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 400.000
0236B0170425P000191 MISBAH (0003351418874) 18/04/2025 21/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. JONI SANJAYA Rp. 600.000
AQROB FUDHAIL ABIDURRAHMAN
0236B0170425P000099 13/04/2025 15/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
(0003537291971)
0236B0170425P000144 aldana wirya ramadhan (0003642825666) 17/04/2025 20/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 600.000
0236B0170425P000252 LALU MUH. ALI (0000145264792) 26/04/2025 30/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 800.000
0236B0170425P000213 FAOZILLAH (0000210831208) 23/04/2025 28/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 1.000.000
0236B0170425P000248 SYIFA' AULIA (0000838256894) 28/04/2025 30/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
0236B0170425P000214 SITI RIDA YANTI (0000839700819) 18/04/2025 20/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
0236B0170425P000212 TIARA SUSANTI (0000840827812) 25/04/2025 28/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 600.000
0236B0170425P000249 LISNAWATI PAJRI (0000841216858) 28/04/2025 30/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
0236B0170425P000251 MUH. ALI RIZKI (0002592159298) 28/04/2025 30/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
BAIQ NURHALIZA YULIATIN
0236B0170425P000216 27/04/2025 29/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
(0002817444475)
LALU MUHAMMAD GIBRAN AKBAR
0236B0170425P000250 28/04/2025 30/04/2025 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa JAYENG SASMITA FITRI Rp. 400.000
(0003297001713)
Tanggal terima FPK, Tanggal, 06/05/2025
Verifikator Pengaju Klaim