No Diagnosis Luaran Intervensi Keperawatan

1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan a. Latihan Batuk Efektif

tidak efektif tindakan keperawatan Observasi
berhubungan selama 3 x 24 jam, - Identifikasi kemampuan
dengan hipersekresi diharapan bersihan batuk
jalan napas jala nafas meningkat - Monitor adanya retensi
dibuktikan dengan dengan kriteria hasil: sputum
-Gejala dan Tanda a. Batuk efektif - Monitor tanda dan gejala
meningkat infeksi saluran napas
Mayor:
b. Produksi spuntum - Monitor input dan output
1. Batuk tidak
menurun cairan (mis. Jumlah dan
efektif
c. Mengi menurun karakteristik)
2. Tidak mampu
d. Wheezing Terapeutik
batuk
menurun - Atur posisi semi-Fowler
3. Sputum
e. Dispnae menurun atau Fowler
berlebihan
f. Ortopnea - Pasang perlak dan
4. Mengi,
menurun bengkok di pangkuan
wheezing
g. Sulit bicara pasien
dan/atau
menurun - Buang sekret pada
ronkhi kering.
h. Sianosis menurun tempat sputum
-Gejala dan Tanda
i. Gelisah menurun Edukasi
Minor:
j. Frekuensi napas - Jelaskan tujuan dan
1. Dispnea
membaik prosedur batuk efektif
2. Sulit bicara
k. Pola napas - Anjurkan tarik napas
3. Ortopnea
membaik dalam melalui hidung
4. Gelisah
selama 4 detik, ditahan
5. Sianosis
selama 2 detik,
6. Frekuensi
kemudian keluarkan dari
nafas berubah
mulut dengan bibir
7. Pola nafas
mencucu (dibulatkan)
berubah
selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi
tarik napas dalam
hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang
ke-3.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu.

b. Manajemen Jalan
Napas
Observasi
- Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Monitor bunyi napas
tambahan (mis.
gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum
(jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga
trauma servikal)
- Posisikan semi-Fowler
atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
- Lakukan
hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forgep McGill
- Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
- Ajurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.

c. Pemantauan Respirasi
Observasi
 - Monitor frekuensi
irama, kedalaman dan
upaya napas
- Monitor pola napas
(seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik)
- Monitor kemampuan
batuk efektif
- Monitor adanya
produksi sputum
- Monitor adanya
sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Aukultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor AGD
- Monitor hasi x-ray
toraks
Terapeutik
- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujun dan
prosedur pemantauan
- Informasikn hasil
pemantauan, jika perlu.
2 Nyeri akut Setelah dilakukan a. Manajemen Nyeri
berhubungan tindakan keperawatan Observasi
dengan agen selama 3 x 24 jam - Identifikasi lokasi,
pencedera fisiologi diharapkan tingkat karakteristil, durasi,
dibuktikan dengan nyeri menurun dengan frekuensi, kualitas,
- Gejala dan Tanda kriteria hasil: intensitas nyeri
Mayor: a. Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
1. Mengeluh menurun - Identifikasi respon
Nyeri b. Meringis nyeri non verbal
2. Tampak menurun - Identifikasi faktor yang
meringis c. Gelisah menurun memperberat dan
3. Gelisah d. Kesulitan tidur memperingan nyeri
4. Sulit tidur menurun - Identifikasi
pengetahuan dan
- Gejala dan Tanda e. Frekuensi nadi keyaninan tentang nyeri
Minor: membaik - Identifikasi pengaruh
1. Tekanan darah f. Pola napas budaya terhadap respon
meningkat membaik nyeri
2. Pola napas g. Nafsu makan - Identifikasi pengaruh
berubah membaik nyeri pada kualitas
3. Nafsu makan h. Diaferosis hidup
berubah membaik - Monitor keberhasilan
4. Diaforesis terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping
pengguaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hopnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
- Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemiihan strategi
meredakan nyeri.
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgenetik secara tepat
- Ajarkan teknik
 nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

b. Pemberian Analgesik
Observasi
- Identifikasi
karakteristik nyeri (mis.
pencetus, pereda,
kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi,
durasi)
- Identifikasi riwayat
alergi obat
- Identifikasi kesesuaian
jenis analgesik (mis.
narkotika, non-
narkotik, atau NSAID)
dengan tingkat
keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik.
- Monitor efektifitas
analgesik
Terapeutik
- Diskusikan jenis
analgesic yang disukai
untuk mencapai
analgesia optimal, jika
perlu
- Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
oplold untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
- Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan
respons pasien
- Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesic
 dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgesic, sesuai
indikasi
3 Defisit nutrisi Setelah dilakukan a. Manajemen Nutrisi
berhubungan tindakan keperawatan Observasi
dengan faktor selama 3 x 24 jam - Identifikasi status nutrisi
psikologis diharapkan status - Identifikasi alergi dan
dibuktikan dengan nutrisi membaik intoleransi makanan
- Gejala dan dengan kriteria hasil: - Identifikasi makanan
Tanda Mayor: a. Porsi makanan yang disukai
1. Berat badan yang dihabiskan - Identifikasi kebutuhan
menurun meningkat kalori dan jenis nutrien
minimal 10% di b. Keinginan untuk - Identifikasi perlunya
bawah rentang meningkatkan penggunaan selang
ideal. nutrisi cukup nasogastrik
- Gejala dan meningkat - Monitor asupan
Tanda Minor: c. Pengetahuan makanan
1. Cepat kenyang tentang pilihan - Monitor berat badan
setelah makan makanan yang - Monitor hasil
2. Nafsu makan sehat meningkat pemeriksaan
menurun d. Verbalisasi laboratorium
3. keinginan untuk Terapeutik
meningkatkan - Lakukan oral hygiene
nutrisi cukup sebelum makan, jika
meningkat perlu
e. Perasaan cepat - Fasilitasi menentukan
kenyang pedoman diet (mis.
menurun Piramida makanan)
f. Berat badan - Sajikan makanan secara
membaik menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen
makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian
 makan melalui selang
nasogatrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik). Jika
perlu
- Kolaborasi dngan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

b. Promosi Berat Badan

Observasi
- Identifikasi
kemungkinan penyebab
BB kurang
- Monitor adanya mual
dan muntah
- Monitor jumlah kalori
yang dikomsumsi sehari-
hari
- Monitor berat badan
- Monitor albumin,
limfosit, dan elektrolit,
serum
Terapeautik
- Berikan perawatan
mulut sebelum
pemberian makan, jika
perlu
- Sediakan makanan yang
tepat sesuai kondisi
pasien (mis. Makanan
dengan tekstur halus,
makanan yang diblender,
makanan cair yang
diberikan melalui NGT
 atau gastrostomi, total
perenteral nutrition
sesuai indikasi)
- Hidangkan makanan
secara menarik
- Berikan suplemen, jika
perlu
- Berikan pujian pada
pasien/keluarga untuk
peningkatan yang
dicapai
Edukasi
- Jelaskan jenis makanan
yang bergizi tinggi,
namun tetapkan
terjangkau
- Jelaskan peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan.
4 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan a. Manajemen Energi
berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi
keseimbangan antara selama 3 x 24 jam - Identifikasi gangguan
suplai dan diharapkan intoleransi fungsi tubuh yang
kebutuhan oksigen aktivitas meningkat mengakibatkan
dibuktikan dengan dengan kriteria hasil: kelelahan
- Gejala dan a. Frekuensi nadi - Monitor kelelahan fisik
Tanda Mayor meningkat dan emosional
1. Mengeluh lelah b. Keluhan lelah - Monitor pola dan jam
- Gejala dan tanda menurun tidur
Minor c. Dispnea saat - Monitor lokasi dan
1. Dispnea aktivitas ketidaknyamanan selama
saat/setelah menurun melakukan aktivitas
aktivitas d. Dispnea setelah Terapeutik
aktivitas - Sediakan lingkungan
menurun nyaman dan rendah
stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau
aktif
- Berikan aktivitas
distraksi yang
menanangkan
- Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
 berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan.
b. Terapi Aktivitas
Observasi
- Identifikasi defisit
tingkat aktivitas
- Identifikasi kemampuan
berpatisipasi dalam
aktivitas tertentu
- Identifikasi sumber daya
untuk aktivitas yang
diinginkan
- Identifikasi strategi
meningkatkan partisipasi
dalam aktivitas
- Identifikasi makna
aktivitas rutin dan waktu
luang
- Monitor respons
emosional, fisik, social,
dan spiritual terhadap
aktivitas
Terapeutik
- Fasilitasi fokus pada
kemampuan, bukan
deficit yang dialami
- Sepakati komitmen
untuk meningkatkan
frekuensi dalam rentang
aktivitas
- Fasilitasi memilih
 aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai
kemampuan fisik,
psikologis, dan social
- Koordinasikan
pemilihan aktivitas
sesuai usia
- Fasilitasi makna
aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi pasien dan
keluarga dalam
menyesuaikan
lingkungan untuk
mengakomodasi
aktivitas yang di pilih
- Fasilitasi aktivitas
motoric kasar untuk
pasien hiperaktif
- Tingkatkan aktivitas
fisik untuk memelihara
berat badan, jika sesuai
- Fasilitasi aktivitas
motoric untuk
merelaksasi otot
- Fasilitasi
mengembangkan
motivasi dan penguatan
diri
- Fasilitasi pasien dan
keluarga memantau
kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktivitas
dalam rutinitas sehari-
hari
- Berikan penguatan
positif atas partisipasi
dalam aktivitas.
Edukasi
- Jelaskan metode
aktivitas fisik sehari-
hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
- Anjurkan melakakan
 aktivitas fisik, social,
spiritual, dan kognitif
dam menjaga funsi dan
kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok atau
terapi, jika perlu
- Anjurkan keluarga untuk
memberikan pengutan
positif atas partisipasi
dalam aktivitas
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
terapis okupasi dalam
merencakanan dan
memonitor program
aktivitas, jika sesuai
- Rujuk pada pusat atau
program aktivitas
komunitas, jika perlu

5 Hipertemi Setelah dilakukan a. Manajemen

berhubungan dengan tindakan keperawatan Hipertemia
proses penyakit selama 3 x 24 jam Observasi
dibuktikan dengan diharapkan - Identifikasi penyebab
- Gejala dan Tanda termoregulasi hipertemia (mis.
Mayor: membaik dengan Dehidrasi, terpapar
1. Suhu kriteria hasil: lingkungan panas,
tubuh di atas nilai penggunaan inkubator)
a. Menggil menurun
normal - Monitor suhu tubuh
b. Pucat menurun
- Gejala dan Tanda - Monitor kadar elektrolit
c. Takipnea menurun
Minor: - Monitor haluaran urine
d. Suhu tubuh
1. Kulit - Monitor komplikasi
membaik
terasa hangat akibat hipertemia
e. Suhu kulit
2. Takipn Terapeutik
membaik
ea f. Tekanan darah - Sediakan lingkungan
membaik yang dingin
- Longgarkan atau
lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linean setiap hari
atau lebih sering jika
mengalami
hyperhidrosis (keringat
 berlebih)
- Lakukan pendinginan
eksternal
- Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu.

b. Regulasi Temperatur
Observasi
- Monitor suhu bayi
sampai stabil (36,50C-
37,50C)
- Monitor suhu tubuh anak
tiap dua jam, jika perlu
- Monitor tekanan darah,
frekuensi pernapasan
dan nadi
- Monitor warna dan suhu
kulit
- Monitor dan catat tanda
dan gejala hipotermia
atau hipertemia
Terapeutik
- Pasang alat pemantau
suhu kontinu, jika perlu
- Tingkatkan asupan
cairan dan nutrisi yang
adekuat
- Bedong bayi segera
setelah lahir untuk
mencegah kehilangan
panas
- Tempatkan bayi baru
lahir di bawah radiant
warmer
- Pertahankan kelembaban
inkubator 50% atau lebih
untuk mengurangi
kehilangan panas karena
 proses evaporasi
- Atur suhu inkubator
sesuai kebutuhan
- Hangatkan terlebih
dahulu bahan-bahan
yang akan kontak
dengan bayi
- Gunakan matras
penghangat, selimut
hangat dan penghangat
ruangan untuk
menaikkan suhu tubuh,
jika perlu
- Gunakan Kasur
pendingin, water
circulating blankets, ice
pack, atau gel pad dan
intravascular cooling
catheterization untuk
menurunkan suhu tubuh.
- Sesuaikan suhu
lingkungan dengan
kebutuhan pasien.
Edukasi
- Jelaskan cara
pencegahan heat
exhaustion dan heat
stroke
- Jelaskan cara
pencegahan hipotermi
karena terpapar udara
dingin
- Demonstrasikan teknik
perawatan metode
kanguru (PMK) untuk
bayi lahir
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu
6 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan
tentang tindakan keperawatan Observasi
Tuberkulosis Paru 3 x 24 jam diharapkan - Identifikasi kesiapan dan
berhubungan tingkat pengetahun kemampuan menerima
dengan kurang meningkat dengan informasi
terpapar informasi kriteria hasil: - Identifikasi faktor-faktor
yang dapat
 dibuktikan dengan a. Perilaku sesuai meningkatkan dan
- Menunjukkan anjuran meningkat menurunkan motivasi
perilaku tidak b. Perilaku sesuai perilaku hidup bersih
sesuai anjuran dengan dan sehat
- Menunjukkan pengetahuan cukup Terapeutik
persepsi yang meningkat - Sediakan materi dan
keliru terhadap c. Pertanyaan tentang media pendidikan
masalah masalah yang kesehatan
dihadapi cukup - Jadwalkan pendidikan
menurun kesehatan sesuai dengan
kesepakatan
- Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan faktor resiko
yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat.