- 51 -

44.3. Penandatanganan kontrak dilakukan setelah diterbitkan SPPBJ,

dan setelah penyedia menyerahkan Jaminan Pelaksanaan,
dengan ketentuan:
a. nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga penawaran terkoreksi
antara 80% (delapan puluh persen) sampai dengan 100%
(seratus persen) nilai HPS adalah sebesar 5% (lima persen)
dari nilai Kontrak; atau
b. nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga penawaran atau
penawaran terkoreksi dibawah 80% (delapan puluh persen)
nilai HPS adalah sebesar 5% (lima persen) dari nilai HPS.

44.4. Pejabat Penandatangan Kontrak dan penyedia tidak

diperkenankan mengubah substansi Dokumen Pemilihan sampai
dengan penandatanganan Kontrak, kecuali mempersingkat
waktu pelaksanaan pekerjaan dikarenakan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang ditetapkan sebelumnya akan melewati batas
tahun anggaran.

44.5. Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia yang memenuhi

ketentuan Rapat Persiapan Penandatanganan Kontrak mengisi
substansi rancangan kontrak dengan informasi yang diperoleh
dari dokumen penawaran penyedia dan perubahannya yang
dinyatakan berita acara hasil pemilihan dengan tidak mengubah
substansi yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan.

44.6. Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia yang memenuhi

ketentuan Rapat Persiapan Penandatanganan Kontrak wajib
memeriksa konsep Kontrak meliputi substansi, bahasa,
redaksional, angka dan huruf serta membubuhkan paraf pada
setiap lembar Dokumen Kontrak.

44.7. Menetapkan urutan hierarki kontrak sebagai berikut:

a. adendum Kontrak (apabila ada);
b. Surat Perjanjian;
c. Surat Penawaran;
d. Syarat-Syarat Khusus Kontrak;
e. Syarat-Syarat Umum Kontrak;
f. spesifikasi teknis dan gambar;
g. Daftar Kuantitas dan Harga (Daftar Kuantitas dan Harga
Hasil Negosiasi apabila ada negosiasi);
h. Daftar Kuantitas dan Harga (Daftar Kuantitas dan Harga
Terkoreksi apabila ada koreksi aritmatik)
dengan maksud apabila terjadi pertentangan ketentuan antara
bagian satu dengan bagian yang lain, maka berlaku urutan
hierarki hukum.

44.8. Banyaknya rangkap kontrak dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:

a. sekurang-kurangnya 2 (dua) Kontrak asli, terdiri atas:
1) kontrak asli pertama untuk Pejabat Penandatangan
Kontrak dibubuhi meterai pada bagian yang
ditandatangani oleh penyedia; dan
2) kontrak asli kedua untuk penyedia dibubuhi meterai pada
bagian yang ditandatangani oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak.
b. rangkap kontrak lainnya (apabila diperlukan) tanpa dibubuhi
meterai.

44.9. Pihak yang berwenang menandatangani kontrak atas nama

penyedia adalah direktur utama/pimpinan perusahaan atau
yang namanya tercantum dalam Akta Pendirian/Anggaran
Dasar, yang telah didaftarkan sesuai dengan peraturan
 - 52 -

perundang-undangan.

44.10. Pejabat Penandatangan Kontrak menginputkan data kontrak dan

mengunggah hasil pemindaian dokumen kontrak yang telah
ditandatangani pada SPSE.
 - 53 -

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

HAL NOMOR IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK

A. Identitas Pokja 1.1 Identitas Pokja Pemilihan:
1. Pokja UKPBJ:
Pokja II UKPBJ Pemerintah Kabupaten Lumajang
2. Alamat Pokja UKPBJ:
Jalan Alun-alun Utara Nomor 7 Lumajang (Bagian
Pengadaan Barang/Jasa Setda Kabupaten Lumajang)
3. Website LPSE: [Link]

B. Lingkup 1.2 Lingkup Pekerjaan:

Pekerjaan 1. Nama paket pekerjaan:
Pembangunan Infrastrutur Air Minum Perkotaan
Desa Senduro Kecamatan Senduro (DAK Fisik Air
Minum 2025)
2. Uraian singkat pekerjaan:
a. Pekerjaan Pengadaan dan Pemasangan Pipa
dan Accessories Jaringan Distribusi.
b. Pekerjaan Pengadaan dan Pemasangan
Sambungan Rumah (200 SR)
c. Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi
(SMKK)
3. Lokasi pekerjaan:
Desa Senduro, Kecamatan Senduro, Kabupaten
Lumajang
C. Jangka Waktu 1.3 dan 25.8 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan :
Pelaksanaan 120 (seratus dua puluh) hari kalender sejak SPMK.
Pekerjaan
D. Sumber Dana 2 1. Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:
DAK Fisik Air Minum 2025
2. Pagu Anggaran : Rp. [Link]
3. Harga Perkiraan Sendiri (HPS) : Rp. [Link]
E. Pemberian 12.4 Apabila diperlukan, pemberian penjelasan lanjutan
Penjelasan melalui Peninjauan lapangan akan dilaksanakan pada:
Hari : _______________________
Tanggal : _______________________
Waktu : ___________s.d _________
Tempat : _______________________
[Dalam hal dilakukan Peninjauan Lapangan]
F. Persyaratan 8.4, Persyaratan teknis:
Teknis 17.3, 1. Pekerjaan utama yang harus diuraikan dalam metode
29.12.b.1), pelaksanaan pekerjaan:
29.12.b.2),
29.12.b.2).a), No. Pekerjaan Utama
29.12.b.2).b),
29.12.b.2).c),
29.12.b.2).d),
29.12.b.2).e),
dan
29.12.b.2).f)
 - 54 -

2. Memiliki kemampuan menyediakan peralatan utama

untuk pelaksanaan pekerjaan, yaitu:
No Jenis Kapasitas Jumlah
1 Dump Truck - 1
2 Jack Hammer - 1
3 Concrete Mixer Maksimal 0.6 1
m3
4 Stamper/Baby - 1
Roler
5 Altimeter - 1
6 Tripot / Tackel Minimal 3 Ton 1
[diisi jenis, kapasitas, dan jumlah peralatan yang
disyaratkan sesuai ketentuan pada IKP 17.3.b]

3. Memiliki kemampuan menyediakan personel

manajerial untuk pelaksanaan pekerjaan, yaitu:
a. Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha Kecil
Jabatan
dalam
Pengalaman Sertifikat
No pekerjaan
Kerja (tahun) Kompetensi Kerja
yang akan
dilaksanakan
1 Pelaksana 0** - SKK Pelaksana
Lapangan Konstruksi
Bangunan Unit
Distribusi
SPAM Jenjang
4 atau

- SKK Manajer
Pelaksana
Konstruksi
Sistem
Produksi Air
Minum (SPAM)
jenjang 6 atau

- SKT Pelaksana
Perpipaan Air
Bersih.

2 Petugas 0** - Petugas

Keselamatan Keselamatan
Konstruksi ; Konstruksi
bersertifikat
atau

- Petugas K3
Konstruksi
bersertifikat
atau

- SKK Petugas
Keselamatan
konstruksi
jenjang 3 atau

- Petugas
Kesehatan
Kerja (K3)
Konstruksi
Jenjang 3.

*) Dilampiri surat perjanjian kerja dengan personil

manajerial yang ditawarkan dan tidak sedang bekerja
pada paket pekerjaan lain/yang sedang berjalan.

**) Bukti pengalaman dilampiri daftar riwayat

 - 55 -

pengalaman kerja dan referensi kerja dari Pejabat

Penandatangan Kontrak.

b. Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha Menengah dan

Besar
Jabatan dalam Pengalaman Sertifikat
No pekerjaan yang akan Kerja Kompetensi
dilaksanakan (tahun) Kerja
1 Manajer Pelaksanaan/ ___ SKA___
Proyek
2 Manajer Teknik ___ SKA___
3 Manajer Keuangan ___ ___
4 Ahli K3 Konstruksi/ ___ SKA___
Ahli Keselamatan
Konstruksi
[diisi lama pengalaman kerja dan SKK yang disyaratkan,
sesuai ketentuan pada IKP 17.3.c:]

4. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan:

a. Paket pekerjaan dengan nilai pagu anggaran di atas
Rp25.000.000.000,00 (dua puluh lima miliar
rupiah) sampai dengan Rp50.000.000.000,00
(lima puluh miliar rupiah)
No. Jenis Pekerjaan yang wajib disubkontrakkan
Pekerjaan Spesialis pada Pekerjaan Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi Spesialis)
1. __________________
2. __________________
Dst
Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi kualifikasi
kecil)
1. __________________
2. __________________
Dst
b. Paket pekerjaan dengan nilai pagu anggaran di atas
Rp50.000.000.000,00 (lima puluh miliar rupiah)
No. Jenis Pekerjaan yang wajib disubkontrakkan
Pekerjaan Spesialis pada Pekerjaan Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi Spesialis)
1. __________________
2. __________________
Dst
Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi kualifikasi
kecil dari Provinsi Setempat)
1. __________________
2. __________________
Dst

[Diisi pekerjaan spesialis pada pekerjaan utama dan

pekerjaan bukan pekerjaan utama yang wajib
disubkontrakkan, sesuai ketentuan pada IKP 17.3.d]

5. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK):

Peserta menyampaikan rencana keselamatan konstruksi
sesuai tabel jenis pekerjaan dan identifikasi bahayanya
di bawah ini (diisi oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak):
 - 56 -

No. Uraian Identifikasi

Pekerjaan Bahaya
1. Pekerjaan Kemacetan lalu lintas
pengadaan dan menyebabkan
pemasangan kecelakaan lalu lintas.
pipa dan
accessories
(pipa transmisi
dan distribusi)
[diisi uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya, sesuai
ketentuan pada IKP 17.3.d]
6. Peserta menyampaikan jadwal pelaksanaan pekerjaan
(Kurva S) sesuai dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan;

G. Preferensi dan 7.5. ; 7.6. Paket pemilihan diberlakukan preferensi : Ya

Minimal Nilai 29.13 huruf Batas minimal nilai TKDN Komponen barang paling
TKDN b. angka 2) rendah 25% (dua puluh lima persen) diberikan preferensi
29.13 huruf sebesar 25%.
c. angka 2) Nilai TKDN Komponen Barang dibuktikan berdasarkan
daftar inventarisasi barang/jasa produksi dalam negeri
yang diterbitkan oleh kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
perindustrian ([Link]).

H. Cara 19.2 Pembayaran dilakukan dengan cara : Termin

Pembayaran
I. Jaminan 23.2 Ketentuan Jaminan Penawaran:
Penawaran 29.11.b.2) b)
a. Besarnya nilai nominal Jaminan Penawaran :
dan b. Masa berlaku Jaminan Penawaran sampai dengan
29.11.b.2) e) c. Dalam hal Jaminan Penawaran dicairkan, maka
dicairkan dan disetorkan pada
d. Softcopy Jaminan Penawaran disampaikan sebagai
bagian dari dokumen administrasi;
e. Jaminan Penawaran dapat dikirim dalam bentuk
softcopy asli dari kamera/handphone (HP) atau scan
tanpa edit;
f. Jaminan Penawaran Asli disampaikan secara langsung
atau melalui pos/jasa pengiriman kepada Pokja
Pemilihan paling lambat sebelum batas akhir
penyampaian penawaran yang dibuktikan dengan
bukti pengiriman.
g. Dalam hal Jaminan Penawaran tidak diterima Pokja
Pemilihan sampai dengan 2 (dua) hari kalender
setelah batas akhir penyampaian penawaran, maka
penawaran dinyatakan gugur apabila berdasarkan
klarifikasi ke penerbit jaminan, pencairan jaminan
penawaran memerlukan jaminan penawaran yang
asli. Segala risiko keterlambatan dan kerusakan
pengiriman Jaminan Penawaran menjadi risiko
peserta.
J. Sanggah 37.2 Sanggah Banding disampaikan di luar aplikasi SPSE
Banding (offline) ditujukan kepada:
Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Lumajang
37.4 Jaminan Sanggah Banding ditujukan kepada :
Pokja II UKPBJ Pemerintah Kabupaten Lumajang
 - 57 -

37.5 Besarnya nilai nominal Jaminan Sanggah Banding adalah

:1% dari nilai total HPS
37.6 Masa berlaku Jaminan Sanggah Banding selama 30 (Tiga
Puluh) hari kalender sejak batas tanggal pengajuan
sanggah banding.
37.14 Dalam hal Jaminan Sanggah Banding dicairkan, maka
dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah
 - 58 -

BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

HAL NOMOR IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK

Persyaratan 30.12 Persyaratan kualifikasi:
Kualifikasi
1. Peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi (KSO) maka
jumlah anggota KSO dapat dilakukan dengan batasan
paling banyak 3 (tiga) perusahaan dalam 1 (satu)
kerjasama operasi untuk pekerjaan yang bersifat tidak
kompleks dan untuk pekerjaan yang bersifat kompleks
dibatasi paling banyak 5 (lima) perusahaan;

2. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki perizinan

usaha di bidang jasa konstruksi berupa Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko atau Online Single Submission Risk Based
Approach (OSS-RBA) sebagai berikut :
a. Nomor Induk Berusaha (NIB) dengan kode KBLI 2020:
Konstruksi Bangunan Sipil Pengolahan Air Bersih
(42202).
b. Sertifikat Standar, dengan ketentuan sebagai
berikut :
1) Sertifikat Standar yang telah terverifikasi dengan
kode KBLI 2020 : Konstruksi Bangunan Sipil
Pengolahan Air Bersih (42202) atau
2) Sertifikat Standar dengan status sedang dalam
proses Menunggu verifikasi dan persetujuan, kode
KBLI 2020 : Konstruksi Bangunan Sipil Pengolahan
Air Bersih (42202). Dalam hal peserta yang telah
memiliki NIB dan SBU yang berlaku namun sedang
dalam proses verifikasi dan persetujuan Sertifikat
Standar sesuai ketentuan Pasal 56 Peraturan
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Nomor 8 Tahun 2022 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemenuhan Sertifikat Standar Jasa
Konstruksi Dalam Rangka Mendukung Kemudahan
Perizinan Berusaha Bagi Pelaku Usaha Jasa
Konstruksi. (Melampirkan bukti tangkapan layar
laman OSS bahwa Sertifikat Standar sedang
menunggu verifikasi persyaratan).

3. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan

Kualifikasi Usaha Kecil, serta disyaratkan sub bidang
klasifikasi/layanan :
a. SBU yang diterbitkan dengan mendasarkan pada
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor
08/PRT/M/2011 tentang Pembagian
Subklasifikasi dan Subkualifikasi Usaha Jasa
Konstruksi sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat Nomor 19/PRT/M/2014 : Jasa
Pelaksana Konstruksi Perpipaan Air Minum Lokal
(SI008); atau

b. SBU yang diterbitkan dengan mendasarkan pada

Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Cipta Kerja, Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun
2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko, Peraturan Menteri Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 6 Tahun
 - 59 -

2021 tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk

Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko Sektor Pekerjaan Umum Dan Perumahan
Rakyat dan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat Nomor 8 Tahun 2022
tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemenuhan
Sertifikat Standar Jasa Konstruksi Dalam Rangka
Mendukung Kemudahan Perizinan Berusaha Bagi
Pelaku Usaha Jasa Konstruksi : Konstruksi
Bangunan Sipil Pengolahan Air Bersih (BS005).

4. Untuk pekerjaan yang diperuntukkan bagi Kualifikasi

Usaha Menengah dan Besar, memiliki Kemampuan Dasar
(KD) dengan nilai KD sama dengan 3 x NPt (Nilai
pengalaman tertinggi dalam 15 tahun terakhir):
a. untuk kualifikasi Usaha Menengah, pengalaman
pekerjaan sesuai sub bidang klasifikasi/layanan SBU
yang disyaratkan pada angka 3, atau
b. untuk kualifikasi Usaha Besar, pengalaman pekerjaan
pada sub bidang klasifikasi/layanan SBU yang
disyaratkan dan lingkup pekerjaan________ [diisi
dengan memilih lingkup pekerjaan sesuai sub bidang
klasifikasi SBU yang disyaratkan].[diisi sesuai ketentuan
IKP 30.12.c]

5. Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu, Sertifikat

Manajemen Lingkungan, serta Sertifikat Keselamatan dan
Kesehatan Kerja;
[hanya disyaratkan untuk Pekerjaan Konstruksi yang
bersifat Kompleks/Berisiko Tinggi dan/atau
diperuntukkan bagi Kualifikasi Usaha Besar]

6. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban pelaporan

perpajakan (SPT Tahunan) 2024 dengan status keterangan
Wajib Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi Status Wajib
Pajak Valid;

7. Memiliki akta pendirian perusahaan dan akta perubahan

perusahaan (apabila ada perubahan);

8. Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak

menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang
terkait, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau yang
bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana, dan pengurus/pegawai
tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang
bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara;

9. Memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan

konstruksi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir,
baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak.

10. Untuk kualifikasi Usaha Kecil yang baru berdiri kurang

dari 3 (tiga) tahun:
a. Dikecualikan dari ketentuan angka 9 untuk pengadaan
dengan nilai paket sampai dengan paling banyak
Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta
rupiah);
b. Harus mempunyai pengalaman pada bidang yang sama
 - 60 -

dalam kurun waktu 1 (satu) tahun, untuk pengadaan

dengan nilai paket pekerjaan paling sedikit
Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah)
sampai dengan paling banyak Rp15.000.000.000,00
(lima belas miliar rupiah).

11. Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan

alamat yang benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri
atau sewa terbaru.

12. Memenuhi Sisa Kemampuan Paket (SKP) dengan

perhitungan:

SKP = KP – P

KP = nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan:

(1) untuk Usaha Kecil, nilai Kemampuan Paket
(KP) ditentukan sebanyak 5 (lima) paket
pekerjaan; dan
(2) untuk usaha non kecil (Menangah dan
Besar), nilai Kemampuan Paket (KP)
ditentukan sebanyak 6 (enam) atau 1,2 (satu
koma dua) N.
P = jumlah paket yang sedang dikerjakan.
N = jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat
ditangani pada saat bersamaan selama kurun
waktu 5 (lima) tahun terakhir

13. Dalam hal peserta melakukan KSO:

a. evaluasi persyaratan pada angka 2, 6, 7, 8, dan 9
dilakukan untuk setiap perusahaan yang tergabung
dalam KSO;
b. evaluasi pada angka 3, dilakukan secara saling
melengkapi oleh anggota KSO dan setiap anggota KSO
harus memiliki salah satu SBU yang disyaratkan;
c. evaluasi pada angka 5, dilakukan secara saling
melengkapi oleh anggota KSO;
d. evaluasi pada angka 4 hanya dilakukan kepada leadfirm
KSO; dan
e. dalam hal KSO dilakukan antara usaha kualifikasi
menengah dengan usaha kualifikasi kecil, maka
evaluasi pada angka 10 tetap dilakukan terhadap usaha
kecil tersebut.

14. Melampirkan formulir rekapitulasi perhitungan TKDN

dengan melampirkan Daftar Inventarisasi Barang/Jasa
Produksi Dalam Negeri dan/atau Sertifikat/Screenshoot
dari website [Link] sebagai Tanda
sah capaian TKDN.

15. Melampirkan Sertifikat Kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan

yang berlaku.
 - 61 -

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO) – (apabila ber-KSO)

CONTOH

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan tender pekerjaan ________________ maka kami:

______________________________[nama perusahaan peserta 1]
______________________________[nama perusahaan peserta 2]
______________________________[nama perusahaan peserta 3]
______________________________[dan seterusnya]
bermaksud untuk mengikuti tender dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam
bentuk Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:

1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk KSO dengan nama KSO adalah ________________
b. Menunjuk ____________________________[nama perusahaan dari anggota KSO ini]
sebagai perusahaan utama (leadfirm KSO) untuk KSO dan mewakili serta bertindak
untuk dan atas nama KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara
bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen
kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah:

_________ [nama perusahaan peserta 1]sebesar _____ % (___________ persen)
_________ [nama perusahaan peserta 2]sebesar _____ % (___________ persen)
_________[nama perusahaan peserta 3]sebesar _____ % (___________ persen)
_________________________________ [dst.]

3. Masing-masing peserta anggota KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada
butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari KSO.

4. Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran
maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari
Pejabat Penandatangan Kontrak dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-
masing anggota KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota KSO akan
melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini,
termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar
peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, dan lain-lain.

6. Dalam pelaksanaan Tender sebagaimana disebutkan dalam perjanjian ini, kami

menyatakan dan menyetujui pakta integritas:
a. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;
b. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi,
kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;
c. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
d. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b dan/atau c maka
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

7. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama KSO diberikan kepada

_________________________[nama individu dari perusahaan leadfirm KSO] dalam
kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana _________________________
[nama perusahaan dari leadfirm KSO] berdasarkan perjanjian ini.
 - 62 -

8. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

9. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila tender tidak
dimenangkan oleh perusahaan KSO.

10. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ____ (_______) yang masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI, semua anggota KSO membubuhkan tanda tangan di _________
pada hari __________ tanggal __________ bulan ____________, tahun
________________________

[Peserta 1] [Peserta 2] [Peserta 3]

(_______________) (________________) (________________)

Catatan:
Apabila ditetapkan sebagai pemenang tender maka Surat Perjanjian Kerja Sama Operasi ini
harus dinotariatkan
 - 63 -

B. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK – (apabila disyaratkan)

CONTOH

[Kop Bank Penerbit Jaminan]

GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PENAWARAN
No. ______________

Yang bertanda tangan dibawah ini: ___________________________ dalam jabatan selaku

___________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
___________________________ [nama bank] berkedudukan di
___________________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut:
PENJAMIN

dengan ini menyatakan akan membayar kepada:

Nama : ___________________________ [Pokja Pemilihan]
Alamat : ___________________________
selanjutnya disebut:
PENERIMA JAMINAN

sejumlah uang Rp ___________________________

(terbilang ___________________________) sebagai Jaminan Penawaran dalam mengajukan
penawaran untuk tender pekerjaan ____________________ dengan bentuk garansi bank,
apabila:
Nama : ___________________________ [peserta tender]
Alamat : ___________________________
selanjutnya disebut:
YANG DIJAMIN

ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu
berlakunya Garansi Bank ini, tidak memenuhi ketentuan yaitu :
1. terlibat Korupsi Kolusi dan/atau Nepotisme;
2. menarik kembali penawaran selama dilaksanakannya tender;
3. tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksanaan dalam hal sebagai calon pemenang dan
calon pemenang cadangan 1 dan 2 harga penawarannya di bawah 80% HPS;
4. tidak hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi kualifikasi dalam hal sebagai calon
pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 dengan alasan yang tidak dapat diterima;
atau
5. mengundurkan diri atau gagal tanda tangan kontrak.

sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihan yang diikuti oleh Yang Dijamin.

Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Garansi Bank berlaku selama _______________ (_______________) hari kalender, dan
efektif mulai dari tanggal _______________ [diisi sesuai dengan tanggal batas akhir
pemasukan penawaran]
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat
Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana tercantum dalam butir
1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di
atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (Unconditional)
setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan
Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin
cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.
 - 64 -

4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang

diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang
Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata.
5. Garansi Bank ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak
lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing
pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri
_______________

Dikeluarkan di : _______________
Pada tanggal : _______________

[Bank]

Meterai Rp10.000,00
Untuk keyakinan,
pemegang Garansi Bank
_______________
disarankan untuk [Nama dan Jabatan]
mengkonfirmasi Garansi
ini ke ...........[bank]
 - 65 -

C. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN –

(apabila disyaratkan)

CONTOH
[Kop Penerbit Jaminan]

JAMINAN PENAWARAN

Nomor Jaminan: ______________ Nilai: ______________

1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: ______________[nama], ______________[alamat]

sebagai Peserta, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan ______________[nama penerbit
jaminan], ______________[alamat], sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai
PENJAMIN, bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada ______________[nama
Pokja Pemilihan], ______________ [alamat] sebagai pelaksana tender pekerjaan
______________, selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp
______________(terbilang ______________)

2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan
pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak
memenuhi ketentuan yaitu:
a. terlibat korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme.
b. menarik kembali penawaran selama dilaksanakannya tender;
c. tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksanaan dalam hal sebagai calon
pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 harga penawarannya di bawah 80%
HPS;
d. tidak hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi kualifikasi dalam hal sebagai calon
pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 dengan alasan yang tidak dapat
diterima; atau
e. mengundurkan diri atau gagal tanda tangan kontrak.

3. Surat Jaminan ini berlaku selama _______(_______) hari kalender dan efektif mulai
tanggal _______ [diisi sesuai dengan tanggal batas akhir pemasukan penawaran]

4. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di
atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (Unconditional)
setelah menerima tuntutan penagihan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar
Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera
janji/wanprestasi.

5. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN
melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih
dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 1831 KUH Perdata.

6. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan
selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa
berlaku Jaminan ini.

Dikeluarkan di _______
pada tanggal _______

TERJAMIN PENJAMIN

Meterai Rp10.000,00

(______________) (______________)
Untuk keyakinan, pemegang
Jaminan disarankan untuk
mengkonfirmasi Jaminan ini ke
...........[penerbit jaminan]
 - 66 -

D. BENTUK JAMINAN SANGGAHAN BANDING DARI BANK

[Kop Bank Penerbit Jaminan] CONTOH

GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN SANGGAHAN BANDING
No. ______________

Yang bertanda tangan dibawah ini: _______________ dalam jabatan selaku _______________
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama __________________ [nama bank] berkedudukan
di ___________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut:
PENJAMIN

dengan ini menyatakan akan membayar kepada:

Nama : ___________________________ [Pokja Pemilihan]
Alamat : ___________________________
selanjutnya disebut:
PENERIMA JAMINAN

sejumlah uang Rp __________________ (terbilang ____________________) sebagai Jaminan

Sanggahan Banding dalam mengajukan sanggahan banding untuk tender pekerjaan
____________________ dengan bentuk garansi bank, apabila:
Nama : ___________________________ [peserta tender]
Alamat : ___________________________
selanjutnya disebut:
YANG DIJAMIN

ternyata Sanggahan Banding yang diajukan tidak benar.

Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Garansi Bank berlaku selama ......... (........dalam huruf .......) hari kalender, dari tanggal
.......... s.d. ............
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat
Pernyataan Sanggahan Banding tidak benar dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat
belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana tercantum
dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas
dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima
tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Sanggahan Banding
tidak benar dari Penerima Jaminan dan pengenaan sanksi akibat Sanggahan Banding yang
diajukan Yang Dijamin tidak benar.
4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang
diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
5. Garansi Bank ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing pihak
memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ....................

Dikeluarkan di : _______________
Pada tanggal : _______________

Untuk keyakinan, pemegang

Garansi Bank disarankan [Bank]
untuk mengkonfirmasi Garansi
ini ke ...........[bank]
Meterai Rp10.000,00
_______________
[Nama dan Jabatan]
 - 67 -

E. BENTUK JAMINAN SANGGAHAN BANDING DARI ASURANSI/PERUSAHAAN

PENJAMINAN

CONTOH
[Kop Bank Penerbit Jaminan]

JAMINAN SANGGAHAN BANDING

Nomor Jaminan: __________________ Nilai: ___________________

1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________ [nama], _____________

[alamat] sebagai Peserta, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________________
[nama penerbit jaminan], _____________ [alamat] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut
sebagai PENJAMIN, bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada
_____________________ [nama Pokja Pemilihan], _________________________ [alamat]
sebagai Pelaksana Tender, selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp
________________ (terbilang __________________________________)
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan
pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar berkaitan dengan sanggahan
banding terhadap hasil tender_____________________yang diselenggarakan oleh
PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai
dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
4. Jaminan ini berlaku apabila:
Sanggahan Banding yang diajukan TERJAMIN dinyatakan tidak benar.
5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut
di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat
(Unconditional)setelah menerima tuntutan pencairan secara tertulis dari PENERIMA
JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat
Sanggahan Banding yang diajukan TERJAMIN tidak benar.
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN
melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih
dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 1831 KUH Perdata.
7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan
selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa
berlaku Jaminan ini.
Untuk keyakinan, pemegang
Jaminan disarankan untuk
Dikeluarkan di _____________
mengkonfirmasi Jaminan ini ke
_____[Penerbit Jaminan]
pada tanggal _______________

TERJAMIN PENJAMIN

Meterai Rp10.000,00
__________________ __________________
[Nama &Jabatan] [Nama &Jabatan]
 - 68 -

F. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

Dokumen Penawaran Teknis

[Cantumkan dan jelaskan sesuai dengan ketentuan dalam IKP dan LDP. Jika diperlukan,
keterangan dapat dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan]

G. DATA PERALATAN

CONTOH
Merek dan Kepemilikan
No Jenis Kapasitas Jumlah
Tipe*) /status
1 ___ ___ ___ ___ ___
2 ___ ___ ___ ___ ___
dst ___ ___ ___ ___ ___

*) Merek dan Tipe bukan merupakan bagian yang dievaluasi

H. DATA PERSONEL MANAJERIAL

CONTOH
a. Untuk pemaketan kualifikasi Usaha Kecil
Riwayat Pendidikan Jabatan dalam pekerjaan Pengalaman Kerja
No Nama
(tahun lulus) *) yang akan dilaksanakan (Tahun) **) ***)
1 ___ 1. SD, tahun ___ Pelaksana ___
2. SMP, tahun ___
3. SMA, tahun ___
4. dst...
2 ___ 1. SD, tahun ___ Ahli K3 Konstruksi/Ahli ___
2. SMP, tahun ___ Keselamatan Konstruksi/Petugas
Keselamatan Konstruksi
3. SMA, tahun ___
4. dst...

b. Untuk pemaketan kualifikasi Usaha Menengah dan kualifikasi Usaha Besar

Riwayat Pendidikan Jabatan dalam pekerjaan Pengalaman Kerja
No Nama
(tahun lulus) *) yang akan dilaksanakan (Tahun) **) ***)
1 ___ 1. D3, tahun ___ Manajer Pelaksanaan/Proyek ___
2. S1, tahun ___
3. dst...
2 ___ 1. D3, tahun ___ Manajer Teknik ___
2. S1, tahun ___
3. dst...
3 ___ 1. D3, tahun ___ Manajer Keuangan ___
2. S1, tahun ___
3. dst...
4 ___ 1. D3, tahun ___ Ahli K3 Konstruksi/Ahli ___
2. S1, tahun ___ Keselamatan Konstruksi
3. dst...

Keterangan:
*) Riwayat pendidikan bukan hal yang menggugurkan.
**) Pengalaman kerja yang dihitung adalah pengalaman sesuai dengan keterampilan/keahlian yang
disyaratkan, bukan berdasarkan jabatan yang disyaratkan.
***) Pengalaman kerja yang dinilai adalah pengalaman kerja setelah personel lulus pendidikan minimal
sesuai persyaratan untuk memperoleh Sertifikat Kompetensi Kerja yang disyaratkan.

CONTOH
 - 69 -

Daftar Riwayat Hidup Personel Manajerial

1. Jabatan dalam pekerjaan yang akan dilaksanakan : __________

2. Nama Perusahaan : __________
3. Nama Personel : __________
4. Tempat/Tanggal Lahir : __________
5. Riwayat Pendidikan (Lembaga pendidikan,
tempat dan tahun tamat belajar) : __________
6. Pengalaman Kerja
1) Tahun ____
a. Nama Kegiatan : __________
b. Lokasi Kegiatan : __________
c. Instansi/Dinas (K/L/P/D) : __________
d. Pejabat Penandatangan Kontrak (PPK) : __________
e. Nama Perusahaan : __________
f. Uraian Tugas : __________
g. Waktu Pelaksanaan : __________
h. Posisi Penugasan : __________

2) Dst..

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga maka saya siap untuk digugurkan sebagai personel manajerial atau dikeluarkan jika
sudah diperkerjakan.

____________,_____20__

Yang membuat pernyataan,

(__________)
[nama jelas]

Mengetahui:
__________[nama Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi]

(__________)
[nama jelas wakil sah]
 - 70 -

I. BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN (APABILA DISYARATKAN)

CONTOH

1. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan (Disyaratkan untuk paket pekerjaan

dengan pagu anggaran di atas Rp25.000.000.000,00 sampai dengan
Rp50.000.000.000,00)
No. Jenis Pekerjaan yang disubkontrakkan
Pekerjaan Spesialis pada Pekerjaan Utama
A.
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi Spesialis)
1. ......
2. ......
Dst. Dst.
B. Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi kualifikasi kecil)
1. ......
2. ......
Dst. Dst.

2. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan (Disyaratkan untuk paket pekerjaan di atas

Rp50.000.000.000,00)
Jenis Pekerjaan yang Nama dan alamat sub
No. Nomor SBU
disubkontrakkan penyedia
Pekerjaan Spesialis pada
A. Subpenyedia Spesialis
Pekerjaan Utama
1. ...... ...... ......
2. ...... ...... ......
Dst. Dst. Dst. Dst.
B. Pekerjaan bukan Pekerjaan Subpenyedia Kecil
Utama Provinsi Setempat
1. ...... ...... ......
2. ...... ...... ......
Dst. Dst. Dst. Dst.

3. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan untuk paket pekerjaan di atas

Rp2.500.000.000,00 (Disyaratkan dalam hal Peserta bukan Pelaku Usaha Papua
mengikuti tender pekerjaan konstruksi yang diperuntukkan bagi percepatan
pembangunan kesejahteraan di Provinsi Papua dan Provinsi Papua Barat, apabila
Pelaku Usaha tersebut tidak melakukan KSO dengan Pelaku Usaha Papua maka
harus melakukan subkontrak kepada Pelaku Usaha Papua)
Nama dan alamat sub penyedia
Jenis Pekerjaan yang
No. Pelaku Usaha Papua
disubkontrakkan
Provinsi Setempat
1. ...... ......
2. ...... ......
Dst. Dst. Dst.
 - 71 -

J. BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

CONTOH
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

................. RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

[Logo & Nama Perusahaan] [digunakan untuk usulan penawaran]

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal:
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
 - 72 -

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1 Komitmen Keselamatan Konstruksi

Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan format di
bawah ini:

[Contoh Pakta Keselamatan Konstruksi Badan Usaha Tanpa KSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ………… [pilih yang
dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada …………… [isi
sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan konstruksi
berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa
seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan;
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP); dan
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
[nama lengkap]
 - 73 -

[Contoh Pakta Keselamatan Konstruksi Badan Usaha Dengan KSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih yang
sesuai dan cantumkan nama]
2. Nama : ............. [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : ……………
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih
yang sesuai dan cantumkan nama]
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota KSO]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada …………… [isi
sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan konstruksi
berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa
seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan;
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP); dan
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO]

 - 74 -

B. Perencanaan keselamatan konstruksi

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

Tabel Contoh Format Tabel IBPRP*

Keterangan:
1. Pejabat Penandatangan Kontrak mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. Pejabat Penandatangan Kontrak mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan
tahapan pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak
berdasarkan tahapan pekerjaan, dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi
bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan analisis Ahli K3
Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian Ahli
K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila dinilai tidak
ada yang diisikan, maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".

B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

Tabel Contoh Format Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus
Pengendalian Sasaran Program
Risiko (Sesuai
No. Tolok Uraian Sumber Jadwal Bentuk Indikator Penanggu
Kolom Tabel 6 Uraian
IBPRP) ukur Kegiatan Daya Pelaksanaan Monitoring Pencapaian ng Jawab

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

Tabel. Contoh Jadwal Program Komunikasi

NO Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan
1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety
Induction)
2 Pertemuan pagi hari
(safety morning)
3 Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox
meeting)
4 Rapat Keselamatan Konstruksi
(construction safety meeting)

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

Tabel Contoh Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

Nama Pekerja : [Isi nama pekerja]

Nama Paket Pekerjaan : …….
Tanggal Pekerjaan : …..s/d……

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

1 Helm/Safety Helmet 4. Rompi Keselamatan/Safety Vest

2 Sepatu/Safety Shoes 5. Masker Pernafasan/Respiratory
3 Sarung Tangan/Safety Gloves 6. …. Dst.

Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab

 - 75 -

]
E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi
E.1 Pemantauan dan Evaluasi
Tabel Contoh Jadwal Inspeksi dan Audit
Bulan Ke-
No Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi
3 Audit internal
 - 76 -

K. BENTUK SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN

CONTOH

[ Kop Perusahaan Lessor/penyedia peralatan ]

SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN
No. ……………………….

ANTARA
PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessor/penyedia peralatan]
DAN
PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessee/penerima peralatan]

Pada hari ini …… tanggal ... bulan….. tahun ….., yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………

Bertindak untuk dan atas nama PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessor/penyedia
peralatan], selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………

Bertindak untuk dan atas nama PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessee/penerima peralatan],
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Sewa berupa:

No Peralatan Merek Tipe Spesifikasi Tahun Pembuatan
1.
2.
dst..

Untuk selanjutnya disebut sebagai PERALATAN. Perjanjian Sewa antara PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA ini dilangsungkan dan diterima berdasarkan kesepakatan yang termuat secara
tertulis dalam pasal- pasal berikut:

Pasal 1
PENERIMAAN PERALATAN
PIHAK KEDUA akan menerima hak guna dari apa yang disewanya dari PIHAK PERTAMA dalam
kondisi baik.

Pasal 2
NEGOSIASI HARGA SEWA PERALATAN
Harga Sewa Peralatan tersebut di atas akan diperoleh dari hasil negosiasi antara kedua belah
pihak yang akan disepakati bersama setelah PIHAK KEDUA dinyatakan sebagai Pemenang dalam
Paket Pekerjaan ……………[diisi nama paket]
 - 77 -

Pasal 3
JANGKA WAKTU SEWA PERALATAN
Jangka waktu sewa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah selama berjalannya Paket
Pekerjaan ……[diisi nama paket] terhitung setelah PIHAK KEDUA dinyatakan sebagai pemenang
dan telah keluar Surat Perintah Kerja dari Pemberi Tugas.
Pasal 4
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
1) Setiap kali PIHAK KEDUA melakukan pembayaran biaya sewa, akan diberikan kepadanya
kwitansi tanda terima dari PIHAK PERTAMA.
2) Kwitansi tanda terima sebagai bukti pembayaran yang sah adalah kwitansi yang dikeluarkan
oleh PIHAK PERTAMA

Pasal 5
PEMBATALAN
1) Dengan tidak dilakukannya pembayaran biaya sewa oleh PIHAK KEDUA berturut- turut
sesuai dengan pasal dalam surat perjanjian ini maka tanpa memerlukan teguran terlebih
dahulu dari PIHAK PERTAMA, telah cukup bukti bahwa PIHAK KEDUA dalam keadaan lalai
atau wanprestasi.
2) Keadaan lalai atau wanprestasi tersebut mengakibatkan perjanjian sewa ini batal dengan
sendirinya tanpa diperlukan putusan dari pengadilan negeri yang berarti kedua belah pihak
telah menyetujui untuk melepaskan segala ketentuan yang telah termuat dalam pasal 1266
Kitab Undang- Undang Hukum Perdata.
3) Selanjutnya PIHAK KEDUA memberi kuasa penuh kepada PIHAK PERTAMA yang atas
kuasanya dengan hak substitusi untuk mengambil PERALATAN milik PIHAK PERTAMA, baik
yang berada di tempat PIHAK KEDUA atau tempat pihak lain yang mendapati hak
daripadanya.
4) Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi apabila PIHAK KEDUA
tidak memenangkan tender Paket Pekerjaan ……………[diisi nama paket].

Pasal 6
TANGGUNG JAWAB PIHAK PERTAMA
1) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan alat yang disewa dalam keadaan siap operasi dan
akan memobilisasi ke Lokasi Pekerjaan sesuai petunjuk dari PIHAK KEDUA.
2) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan operator yang berpengalaman, helper dan mekanik
sesuai dengan kebutuhan.
3) PIHAK PERTAMA tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK KEDUA tidak dibenarkan
memindahkan atau mengoperasikan PERALATAN tersebut di tempat lain, selain dari yang
tertulis dalam surat perjanjian ini kecuali dalam keadaan kahar seperti: kebakaran, gempa
bumi, dan lainnya.

Pasal 7
TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas keamanan alat yang disewanya.
2) PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memindahkan atau mengalihkan tanggung jawab terhadap
PERALATAN kepada pihak lain dalam bentuk dan cara apapun, baik sebagian maupun
seluruhnya.

Pasal 8
 - 78 -

LAIN-LAIN
Hal- hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah
untuk mufakat oleh kedua belah pihak.

Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materi secukupnya yang
berkekuatan hukum yang sama dan mulai berlaku sejak ditandatangani oleh kedua pihak
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PT. ……… [diisi nama perusahaan PT. ……… [diisi nama perusahaan
Lessor/penyedia peralatan] Lessee/penerima peralatan]
 - 79 -

L. BENTUK FORMULIR PENYAMPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)

[apabila diberikan preferensi harga]

FORMULIR PENYAMPAIAN
TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)

Nama Penyedia :
Nama Pekerjaan :
Harga Harga setelah
Harga TKDN
No Uraian Kuantitas Total preferensi
Satuan (Rp) (%)*
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Pekerjaan I
a Komponen Barang a
b Komponen Barang b
c Komponen Barang c
Sub Total Pekerjaan
1
2 Pekerjaan I
a Komponen Barang a
b Komponen Barang b
c Komponen Barang c
Sub Total Pekerjaan
1
Total Nilai
Penawaran

*) Nilai TKDN Komponen Barang berdasarkan daftar inventarisasi barang/jasa produksi

dalam negeri yang diterbitkan oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang perindustrian.
 - 80 -

M. BENTUK DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR

DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR1

NAMA NEGARA
NO SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH HARGA
BARANG/URAIAN ASAL

TOTAL HARGA

1
Diisi dan dilampirkan dalam penawaran apabila ada barang yang diimpor
 - 81 -

N. ISIAN DATA KUALIFIKASI

Isian Data Kualifikasi bagi Peserta tunggal/atas nama sendiri atau Peserta sebagai Leadfirm
KSO berbentuk Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada SPSE

Isian Data Kualifikasi bagi anggota KSO disampaikan dalam formulir isian kualifikasi untuk
anggota KSO
 - 82 -

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK ANGGOTA KSO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ___________________[nama wakil sah badan usaha anggota KSO

atau nama individu leadfirm sesuai surat perjanjian KSO]
Jabatan : _____________[diisi sesuai jabatan dalam akta notaris atau surat
perjanjian KSO]
Bertindak untuk : PT/CV/Firma _______________________
dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
Alamat : ___________________________________
Telepon/Fax : ___________________________________
Email : ___________________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama badan usaha
berdasarkan_______________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian
Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran
dasar/surat kuasa/Perjanjian Kerja Sama Operasi] ;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD [bagi pegawai K/L/PD yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/PD ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L /PD yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L /PD”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : _____________________

2. Status : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : _____________________

_____________________

3. No. Telepon : _____________________

No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
Alamat Kantor Cabang : _____________________
_____________________
No. Telepon : _____________________
4.
No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
 - 83 -

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar

a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
d. Nomor Pengesahan : _______________
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan
Terakhir
a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

D. Izin Usaha

1. Surat Izin Berusaha di bidang Jasa : a. Nomor.……………

Konstruksi b. Tanggal ……………
2. Masa berlaku izin berusaha : …………
3. Instansi penerbit : …………

E. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor …………

b. Tanggal …………
2. Masa berlaku : …………
3. Instansi penerbit : …………
4. Kualifikasi : …………
5. Klasifikasi : …………
6. Sub bidang klasifikasi/layanan : …………

F. Sertifikat Lainnya (apabila disyaratkan)

1. Sertifikat ............ : a. Nomor …………

b. Tanggal …………
2. Masa berlaku : …………
3. Instansi penerbit : …………

G. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________

 - 84 -

H. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 15 tahun
terakhir)
Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai
Pejabat
Kontrak Pekerjaan/PHO
Nama Sub Ringkasan Penandatangan
Berdasarkan
No. Paket Klasifikasi Lingkup Lokasi Kontrak
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru
berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pejabat
Ringkasan Kontrak Pekerjaan/PHO
Nama Paket Penandatangan Kontrak
No. Lingkup Lokasi Berdasarkan
Pekerjaan
Pekerjaan Alamat/ No / BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKP)

Pemberi Tugas/
Pejabat
Kontrak Total Progres
Penandatangan
Nama Klasifikasi/Sub Kontrak
No. Paket Klasifikasi Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/ No / No / Total
Nama Nilai
Telepon Tanggal Tanggal Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

__________[tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

PT/CV/Firma
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp10.000,00

dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha anggota KSO atau nama individu leadfirm)
[jabatan pada badan usaha]
 - 85 -

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

I. Petunjuk Pengisian Untuk Peserta tunggal/atas nama sendiri dan leadfirm KSO mengikuti
petunjuk dan penggunaan SPSE (User Guide)

II. KSO (apabila ber-KSO)

Untuk peserta yang berbentuk KSO masing – masing anggota KSO wajib mengisi formulir
isian kualifikasi untuk masing – masing kualifikasi badan usahanya dan disampaikan oleh
leadfirm KSO melalui fasilitas unggahan persyaratan kualifikasi lainnya pada SPSE.

Petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi untuk anggota KSO adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang dapat
dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan email kantor cabang yang dapat
dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diiisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit Akta Pendirian
perusahaan/Anggaran Dasar, serta untuk badan usaha yang berbentuk Perseroan
Terbatas diisi nomor pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.
2. Diiisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan terakhir
badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapat perubahan
nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada Pembuktian Kualifikasi
peserta diminta menunjukkan asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari
Notaris selaku Kuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta
Perubahan Terakhir.

C. Pengurus Badan Usaha

Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan dalam badan usaha.

D. Izin Usaha
Tabel izin usaha :
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

E. Sertifikat Badan Usaha

Tabel Sertifikat Badan usaha :
1. Diisi dengan jenis Sertifikat Badan usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku Sertifikat Badan usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit Sertifikat Badan usaha.
4. Diisi dengan kualifikasi usaha.
5. Diisi dengan klasifikasi usaha.
6. Diisi dengan sub bidang klasifikasi/layanan.

F. Sertifikat Lainnya [apabila disyaratkan]

1. Diisi dengan jenis sertifikat, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku sertifikat.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sertifikat.

G. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor identitas KTP/SIM/Paspor, alamat pemilik saham/pesero
dan persentase kepemilikan saham/persero.
2. Pajak
a. Diisi NPWP badan usaha
 - 86 -

H. Data Pengalaman Perusahaan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, subklasifikasi pekerjaan yang disyaratkan, ringkasan
lingkup pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari
pemberi tugas/ Pejabat Penandatangan Kontrak, nomor/tanggal dan nilai kontrak,
tanggal selesai paket pekerjaan/PHO berdasarkan kontrak, dan tanggal berita acara serah
terima, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 15 (lima belas) tahun terakhir.
Data ini digunakan untuk menghitung Kemampuan Dasar (KD) (untuk segmentasi
pemaketan usaha Menengah atau usaha Besar).

I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Diisi dengan nama paket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempat
pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/ Pejabat
Penandatangan Kontrak, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket
pekerjaan/PHO berdasarkan kontrak, dan tanggal berita acara serah terima, untuk
perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri
kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

J. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, klasifikasi/subklasifikasi pekerjaan, lokasi tempat
pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/ Pejabat
Penandatangan Kontrak, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres
menurut kontrak, dan prestasi kerja terakhir. Data ini digunakan untuk menghitung Sisa
Kemampuan Paket (SKP).
 - 87 -

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sesuai yang
tercantum dalam Lembar Data Kualifikasi.

B. Tata cara penilaian untuk setiap persyaratan kualifikasi:

1. Pokja pemilihan melihat kesesuaian antara persyaratan pada LDK dengan Formulir
Isian Kualifikasi yang telah diisi oleh peserta pada SPSE.
2. Persyaratan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko atau Online Single Submission Risk
Based Approach (OSS-RBA) bidang jasa kontruksi, Sertifikat Badan Usaha (SBU),
Sertifikat lainnya (apabila disyaratkan) dengan ketentuan:
a. Pokja memeriksa keberlakuan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko / SBU dengan
ketentuan:
1) SBU atau sertifikat lainnya yang disyaratkan yang habis masa berlakunya
sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran tidak dapat diterima dan
penyedia dinyatakan gugur;
2) SBU atau sertifikat lainnya yang disyaratkan yang habis masa berlakunya namun
telah diperpanjang sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran, maka
Peserta tetap dapat mengikuti pelaksanaan pemilihan;
3) Dalam hal masa berlaku SBU atau sertifikat lainnya yang disyaratkan habis
setelah batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran, maka Peserta harus
menyampaikan SBU atau sertifikat lainnya yang disyaratkan yang sudah
diperpanjang dan telah berlaku kepada Pejabat Penandatangan Kontrak/PPK saat
penyerahan lokasi kerja dan personel;
4) Perizinan Berusaha Berbasis Risiko bidang jasa konstruksi harus sudah berlaku
efektif pada saat rapat persiapan penandatangan kontrak;
5) Perizinan Berusaha Berbasis Risiko bidang jasa konstruksi berupa Sertifikat
Standar dengan status sedang menunggu verifikasi persyaratan tetap dapat
mengikuti pemilihan penyedia Jasa Konstruksi dan pengikatan kontrak Jasa
Konstruksi sesuai ketentuan Pasal 56 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat Nomor 8 Tahun 2022 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemenuhan
Sertifikat Standar Jasa Konstruksi Dalam Rangka Mendukung Kemudahan
Perizinan Berusaha Bagi Pelaku Usaha Jasa Konstruksi, dengan menyampaikan
NIB, SBU yang masih berlaku serta bukti tangkapan layar laman OSS bahwa
Sertifikat Standar sedang menunggu verifikasi persyaratan;
6) Khusus untuk SBU, tidak perlu mengevaluasi registrasi tahunan, melainkan
cukup memperhatikan masa berlaku SBU.
b. Pokja Pemilihan dapat memeriksa kesesuaian izin/sertifikat dengan menghubungi
penerbit dokumen, dan/atau mengecek melalui layanan daring (online) milik
penerbit dokumen yang tersedia.

3. Persyaratan Kemampuan Dasar (KD) (apabila disyaratkan), dengan ketentuan:

a. Persyaratan KD dikecualikan bagi kualifikasi Usaha Kecil
b. Perhitungan Kemampuan Dasar (KD)
KD = 3 NPt
NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada pekerjaan sesuai yang
disyaratkan dalam 15 (lima belas) tahun terakhir.

c. Pengalaman yang dapat dinilai adalah pengalaman pekerjaan yang

diserahterimakan dalam 15 (lima belas) tahun terakhir, dihitung berdasarkan
tahun anggaran diumumkannya tender pekerjaan konstruksi (contoh: tender
 - 88 -

diumumkan 31 Juli tahun 2021, maka pengalaman yang dapat dinilai adalah
pengalaman yang diserahterimakan mulai 01 Januari tahun 2006).
d. untuk kualifikasi Usaha Menengah, pengalaman pekerjaan sesuai sub bidang
klasifikasi/layanan SBU yang disyaratkan; dan
e. untuk kualifikasi Usaha Besar, pengalaman pekerjaan pada sub bidang
klasifikasi/layanan dan lingkup pekerjaan SBU yang disyaratkan. Persyaratan KD
untuk paket pekerjaan konstruksi yang diperuntukkan bagi kualifikasi usaha
besar harus memperhatikan:
1) Pembagian Subklasifikasi dan Subkualifikasi sesuai ketentuan perundang-
undangan;
2) Pemilihan pengalaman pekerjaan pada sub bidang klasifikasi/layanan dan
lingkup pekerjaan sesuai sub bidang klasifikasi Sertifikat Badan Usaha (SBU)
yang disyaratkan;
3) Bahwa yang dimaksud dengan 1 (satu) SBU merupakan 1 (satu) sub bidang
klasifikasi badan usaha dalam 1 (satu) klasifikasi yang sama atau klasifikasi
yang berbeda; dan
f. Sub bidang klasifikasi badan usaha sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang-undangan.
g. Apabila mensyaratkan 2 (dua) SBU, maka penilaian KD peserta cukup memenuhi
pengalaman pekerjaan pada salah satu sub bidang klasifikasi SBU yang
disyaratkan.
h. dalam hal KSO, yang diperhitungkan adalah KD dari perusahaan yang
mewakili/leadfirm KSO;
i. KD paling sedikit sama dengan nilai HPS;
j. pengalaman perusahaan dinilai dari pengalaman tertinggi pada pekerjaan sesuai
yang disyaratkan dalam 15 (lima belas) tahun terakhir, nilai kontrak dan status
peserta pada saat menyelesaikan kontrak pekerjaan tersebut:
1) sebagai anggota KSO/leadfirm KSO mendapat bobot nilai sesuai dengan
porsi/sharing kemitraan;
2) sebagai sub penyedia jasa mendapat nilai sebesar nilai pekerjaan yang
disubkontrakkan kepada penyedia jasa tersebut.
k. Dalam hal nilai pengalaman pekerjaan tidak mencukupi, Pokja Pemilihan
melakukan konversi menjadi nilai pekerjaan sekarang (present value)
menggunakan perhitungan sebagai berikut:

NPs = Nilai pekerjaan sekarang

Npo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (apabila ada) saat
serah terima pertama
Io = Indeks dari Badan Pusat Statistik (BPS) pada bulan serah terima
pertama
Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian prakualifikasi (apabila
belum ada, dapat dihitung dengan regresi linier berdasarkan
indeks bulan-bulan sebelumnya)
Untuk usaha jasa pelaksanaan pekerjaan konstruksi, Indeks BPS yang
digunakan adalah indeks harga perdagangan besar bahan
bangunan/konstruksi sesuai jenis bangunannya.

4. Persyaratan Sertifikat Manajemen Mutu, Sertifikat Manajemen Lingkungan, serta

Sertifikat Keselamatan dan Kesehatan Kerja; (hanya disyaratkan untuk Kualifikasi
Usaha Besar).
5. Persyaratan Mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil
Konfirmasi Status Wajib Pajak dapat dikecualikan untuk peserta yang secara
peraturan perpajakan belum diwajibkan memiliki laporan perpajakan tahun terakhir,
misalnya baru berdiri sebelum batas waktu laporan pajak tahun terakhir.
 - 89 -

6. Persyaratan akta pendirian perusahaan disertai dengan akta perubahan perusahaan

(apabila ada perubahan). Akta asli/legalisir wajib dibawa pada saat pembuktian
kualifikasi.
7. Khusus untuk pekerjaan konstruksi yang diperuntukkan bagi percepatan
pembangunan kesejahteraan di Provinsi Papua dan Provinsi Papua Barat:
a. Domisili Pelaku Usaha Papua wajib berada pada Provinsi lokasi pelaksanaan
pekerjaan (Provinsi Papua atau Provinsi Papua Barat);
b. Pembuktian Pelaku Usaha Papua yaitu dengan:
1) jumlah kepemilikan saham Orang Asli Papua (OAP) yaitu lebih besar dari
50% (lima puluh persen);
2) Direktur Utama dijabat oleh OAP; dan
3) jumlah pengurus badan usaha yang dijabat oleh OAP lebih besar dari 50%
(lima puluh persen) apabila berjumlah gasal dan minimal 50% (lima puluh
persen) apabila berjumlah genap.
c. Pembuktian OAP dilakukan dengan:
1) Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP);
2) Kartu keluarga yang dilegalisir oleh pejabat/pemerintah kabupaten/kota
setempat yang berwenang; dan
3) surat kenal/akta lahir.

8. Pernyataan Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak menimbulkan

pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau yang bertindak
untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana, dan
pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan
mengambil cuti diluar tanggungan Negara, dengan ketentuan:
a. Ketentuan ini berbentuk pernyataan oleh peserta pada SPSE. Tidak perlu
dinyatakan dalam surat pernyataan;
b. Apabila suatu saat ditemukan bukti bahwa peserta mengingkari pernyataan
ini/menyampaikan informasi yang tidak benar terhadap pernyataan ini, maka
dapat menjadi dasar untuk pengenaan sanksi daftar hitam.
9. Persyaratan memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan konstruksi dalam
kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, dengan ketentuan:
a. Pengalaman diambil dari daftar pengalaman pada isian kualifikasi yang
dibuktikan pada saat pembuktian kualifikasi dengan membawa Kontrak Asli dan
Berita Acara Serah Terima;
b. Khusus untuk pengalaman sebagai subkontraktor, maka selain membawa dan
memperlihatkan kontrak subkontrak, juga harus dilengkapi dengan surat
referensi dari Pejabat Penandatangan Kontrak /Pemilik Pekerjaan yang
menyatakan bahwa peserta memang benar adalah subkontrak untuk pekerjaan
dimaksud.
10. Persyaratan Sisa Kemampuan Paket (SKP) (apabila disyaratkan), dengan ketentuan:
a. Rumusan SKP
SKP = KP – P
KP = nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan:
1) untuk Usaha Kecil, nilai Kemampuan Paket (KP)
ditentukan sebanyak 5 (lima) paket pekerjaan; dan
2) untuk usaha non kecil, nilai Kemampuan Paket (KP)
ditentukan sebanyak 6 (enam) atau 1,2 (satu koma dua) N.
P = jumlah paket yang sedang dikerjakan.
N = jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada
saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir

b. Peserta wajib mengisi daftar pekerjaan yang sedang dikerjakan;

 - 90 -

c. Apabila ditemukan bukti peserta tidak mengisi daftar pekerjaan yang sedang
dikerjakan walaupun sebenarnya ada pekerjaan yang sedang dikerjakan, maka
apabila pekerjaan tersebut menyebabkan SKP peserta tidak memenuhi, maka
dinyatakan gugur, dikenakan sanksi daftar hitam, dan pencairan jaminan
penawaran (apabila ada).

C. Pokja Pemilihan memeriksa membandingkan/mengevaluasi/membuktikan antara

persyaratan pada Dokumen Kualifikasi dengan data isian peserta dalam hal:
1. kelengkapan Dokumen Kualifikasi; dan
2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.

D. dalam hal peserta melakukan KSO :

1) Data kualifikasi untuk peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi disampaikan
oleh pejabat yang menurut perjanjian Kerja Sama Operasi berhak mewakili KSO
(leadfirm);
2) peserta wajib menyampaikan perjanjian Kerja Sama Operasi sesuai ketentuan;
3) Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi meterai tidak digugurkan,
peserta diminta untuk melakukan pemeteraian kemudian sesuai UU Bea Meterai.

E. Peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dan persyaratan penawaran dilanjutkan

dengan pembuktian kualifikasi.

F. Pada tahap Pembuktian Kualifikasi:

1. Pokja memeriksa legalitas wakil peserta yang hadir pada saat pembuktian kualifikasi
dengan cara:
a. Meminta identitas diri (KTP/SIM/Paspor);
b. Membandingkan identitas wakil peserta dengan Akta Pendirian/Perubahan
Terakhir untuk memastikan bahwa wakil peserta adalah Direksi yang namanya
tertuang dalam Akta;
c. Apabila Akta Pendirian/Perubahan Perusahaan tidak memuat nama direksi
(Misalnya perusahaan TBK atau BUMN/BUMD), maka pokja meminta surat
pengangkatan sebagai direksi sesuai ketentuan yang tercantum dalam Akta
Pendirian/Perubahan (Misalnya diangkat oleh RUPS, maka meminta surat
keputusan RUPS);
2. Pokja membandingkan kesesuaian antara Ijin berusaha di bidang Jasa Konstruksi,
Sertifikat Badan Usaha, Sertifikat Lain (Apabila dipersyaratkan), NPWP, dan Akta
Pendirian/Perubahan Terakhir, serta laporan keuangan, dengan yang disampaikan
dalam data kualifikasi, dengan ketentuan:
a. Apabila ditemukan ketidaksesuaian data, maka dinyatakan gugur;
b. Apabila ditemukan pemalsuan berdasarkan hasil klarifikasi kepada penerbit
dokumen, maka peserta selain dinyatakan gugur juga dikenakan sanksi daftar
hitam;
3. Pokja memeriksa bukti pengalaman pekerjaan yang disampaikan dalam Formulir
Isian Kualifikasi berdasarkan Kontrak dan Berita Acara Serah terima, dengan
ketentuan:
a. Apabila bukti pengalaman pekerjaan lebih banyak dibandingkan dengan yang
tercantum pada Formulir Isian Kualifikasi, maka yang dinilai adalah pengalaman
yang tercantum dalam isian kualifikasi;
b. Apabila bukti pengalaman pekerjaan lebih sedikit dibandingkan dengan yang
tercantum pada Formulir Isian Kualifikasi, maka yang dinilai adalah pengalaman
berdasarkan bukti pengalaman yang disampaikan;
c. Apabila ditemukan pemalsuan berdasarkan hasil klarifikasi kepada penerbit
dokumen, maka peserta selain dinyatakan gugur juga dikenakan sanksi daftar
hitam.
 - 91 -

G. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja Pemilihan dapat
meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis, termasuk dapat
melakukan peninjauan lapangan pada pihak-pihak/instansi terkait, namun tidak boleh
mengubah substansi formulir isian kualifikasi.
 - 92 -

BAB IX. RANCANGAN KONTRAK

I. SURAT PERJANJIAN
CONTOH 1 - PENYEDIA TUNGGAL

SURAT PERJANJIAN
Kontrak Harga Satuan

Paket Pekerjaan Konstruksi

........................ [diisi nama paket pekerjaan]
Nomor : ........................ [diisi nomor Kontrak]

SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya adalah Kontrak Kerja Konstruksi Harga
Satuan, yang selanjutnya disebut “Kontrak” dibuat dan ditandatangani di ........... pada hari
.......... tanggal ….... bulan ................. tahun .............. [tanggal, bulan dan tahun diisi dengan
huruf], berdasarkan Surat Penetapan Pemenang Nomor.…… tanggal ……., Surat Penunjukan
Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor ……. tanggal ……., [jika kontrak tahun jamak
ditambahkan surat persetujuan pejabat yang berwenang, misal: “dan Surat Menteri Keuangan
(untuk sumber dana APBN) Nomor ..... tanggal..... perihal .....”], antara:

Nama : ………….. [nama PA/KPA/ Pejabat

Penandatangan Kontrak]
NIP : ………….. [NIP ]
Jabatan : ….............. [sesuai SK Pengangkatan]
Berkedudukan di : ………….. [alamat Satuan Kerja]

yang bertindak untuk dan atas nama*) Pemerintah Indonesia c.q. Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat c.q. Direktorat Jenderal ……. c.q. Satuan Kerja …….
berdasarkan Surat Keputusan ……. Nomor ……. tanggal ……. tentang ……. [SK
pengangkatan PA/KPA/ Pejabat Penandatangan Kontrak] [jika ditandatangani oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak ditambahkan surat tugas dari PA/KPA] selanjutnya disebut “Pejabat
Penandatangan Kontrak”, dengan:

Nama : ………….. [nama wakli Penyedia]

Jabatan : ………….. [sesuai akta notaris]
Berkedudukan di : ………….. [alamat Penyedia]
Akta Notaris Nomor : ………….. [sesuai akta notaris]
Tanggal : ………….. [tanggal penerbitan akta]
Notaris : ………….. [nama notaris penerbit akta]

yang bertindak untuk dan atas nama ………….. [nama badan usaha] selanjutnya disebut
“Penyedia”.

Dan dengan memperhatikan:

1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
2. Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (Buku III tentang Perikatan);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2020 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang –
Undang Nomor 2 tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Pemerintah
Nomor 22 Tahun 2020 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 2 tahun
2017 tentang Jasa Konstruksi;
4. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang
Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
 - 93 -

5. Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2019 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

untuk Percepatan Pembangunan Kesejahteraan di Provinsi Papua dan Provinsi Papua
Barat;
*) Disesuaikan dengan nama K/L/PD

PARA PIHAK MENERANGKAN TERLEBIH DAHULU BAHWA:

(a) telah dilakukan proses pemilihan Penyedia yang telah sesuai dengan Dokumen Pemilihan;
(b) Pejabat Penandatangan Kontrak telah menunjuk Penyedia menjadi pihak dalam Kontrak
ini melalui Surat Penunjukan Penyediaan Barang/Jasa (SPPBJ) untuk melaksanakan
Pekerjaan Konstruksi ............ [diisi nama paket pekerjaan] sebagaimana diterangkan dalam
dokumen Kontrak ini selanjutnya disebut “Pekerjaan Konstruksi”;
(c) Penyedia telah menyatakan kepada Pejabat y Penandatangan Kontrak, memiliki keahlian
profesional, tenaga kerja konstruksi, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk
melaksanakan Pekerjaan Konstruksi sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam
Kontrak ini;
(d) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk
menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
(e) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa
sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak :
1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;
2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan
kondisi yang terkait.

Maka oleh karena itu, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia dengan ini bersepakat dan
menyetujui untuk membuat perjanjian pelaksanaan paket Pekerjaan Konstruksi ............. [diisi
nama paket pekerjaan] dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut.

Pasal 1
ISTILAH DAN UNGKAPAN

Peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sama
seperti yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini.

Pasal 2
RUANG LINGKUP PEKERJAAN UTAMA

Ruang lingkup pekerjaan utama terdiri dari:

1. ................
2. ................
3. dst.
[Catatan: ruang lingkup pekerjaan utama diisi dengan output dari pekerjaan tersebut sesuai
dengan dokumen identifikasi kebutuhan dalam Renstra]

Pasal 3
HARGA KONTRAK, SUMBER PEMBIAYAAN DAN PEMBAYARAN

(1) Harga Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang diperoleh berdasarkan total
harga penawaran terkoreksi sebagaimana tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga
adalah sebesar Rp. ……….. (……….. ditulis dalam huruf ……..) dengan kode akun
kegiatan ……….;
(2) Kontrak ini dibiayai dari ……….. [diisi sumber pembiayaannya];
(3) Pembayaran untuk kontrak ini dilakukan ke Bank ..... rekening nomor : ............. atas nama
Penyedia : ............... .
[Catatan : untuk kontrak tahun jamak agar dicantumkan rincian pendanaan untuk masing-
masing Tahun Anggarannya]
 - 94 -

Pasal 4
DOKUMEN KONTRAK

(1) Kelengkapan dokumen-dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Kontrak ini terdiri dari adendum Kontrak (apabila ada), Surat Perjanjian,
Surat Penawaran, Daftar Kuantitas dan Harga, Syarat-Syarat Umum Kontrak, Syarat-Syarat
Khusus Kontrak beserta lampiranya berupa lampiran A (daftar harga satuan timpang,
subkontraktor, personel manajerial, dan peralatan utama), lampiran B (Rencana
Keselamatan Konstruksi), spesifikasi teknis, gambar-gambar, dan dokumen lainnya seperti:
Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa, Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan, jaminan-jaminan,
Berita Acara Rapat Persiapan Penandatanganan Kontrak, Berita Acara Rapat Persiapan
Pelaksanaan Kontrak.
(2) Jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam
dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih
tinggi berdasarkan urutan hierarki sebagai berikut:
a. adendum Kontrak (apabila ada);
b. Surat Perjanjian;
c. Surat Penawaran;
d. Syarat-Syarat Khusus Kontrak;
e. Syarat-Syarat Umum Kontrak;
f. spesifikasi teknis dan gambar;
g. Daftar Kuantitas dan Harga (Daftar Kuantitas dan Harga Hasil Negosiasi apabila ada
negosiasi); dan
h. Daftar Kuantitas dan Harga (Daftar Kuantitas dan Harga Terkoreksi apabila ada
koreksi aritmatik).

Pasal 5
MASA KONTRAK

(1) Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak ini terhitung sejak tanggal
penandatangananan Kontrak sampai dengan Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan;
(2) Masa Pelaksanaan ditentukan dalam Syarat-Syarat Khusus Kontrak, dihitung sejak Tanggal
Mulai Kerja yang tercantum dalam SPMK sampai dengan Tanggal Penyerahan Pertama
Pekerjaan selama ………. (… dalam huruf …) hari kalender;
(3) Masa Pemeliharaan ditentukan dalam Syarat-Syarat Khusus Kontrak dihitung sejak
Tanggal Penyerahan Pertama Pekerjaan sampai dengan Tanggal Penyerahan Akhir
Pekerjaan selama ......... (.......dalam huruf......) hari kalender.

Dengan demikian, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia telah bersepakat untuk
menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia dan dibuat dalam 2
(dua) rangkap, masing-masing dibubuhi dengan meterai, mempunyai kekuatan hukum yang
sama dan mengikat bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
tanpa dibubuhi meterai.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Penyedia............. [diisi nama badan usaha] Pejabat Penandatangan Kontrak ............. [diisi
sesuai SK Pengangkatan]

[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini
untuk Pejabat yang berwenang untuk untuk Penyedia maka rekatkan meterai
menandatangani Kontrak maka rekatkan Rp10.000,00)]
meterai Rp10.000,00)]

[nama lengkap] [nama lengkap]

[jabatan] NIP. ……………………
 - 95 -

CONTOH 2 - PENYEDIA KSO

SURAT PERJANJIAN
Kontrak Harga Satuan

Paket Pekerjaan Konstruksi

........................ [diisi nama paket pekerjaan]
Nomor : ........................ [diisi nomor Kontrak]

SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya adalah Kontrak Kerja Konstruksi Harga
Satuan, yang selanjutnya disebut “Kontrak” dibuat dan ditandatangani di ........... pada hari
.......... tanggal ….... bulan ................. tahun .............. [tanggal, bulan dan tahun diisi dengan
huruf], berdasarkan Surat Penetapan Pemenang Nomor.…… tanggal ……., Surat Penunjukan
Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor ……. tanggal ……., [jika kontrak tahun jamak
ditambahkan surat persetujuan pejabat yang berwenang, misal: “dan Surat Menteri Keuangan
(untuk sumber dana APBN) Nomor ..... tanggal ..... perihal .....”], antara:

Nama : ………….. [nama PA/KPA/ Pejabat

Penandatangan Kontrak]
NIP : ………….. [NIP]
Jabatan : ….............. [sesuai SK Pengangkatan]
Berkedudukan di : ………….. [alamat Satuan Kerja]

yang bertindak untuk dan atas nama*) Pemerintah Indonesia c.q. Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat c.q. Direktorat Jenderal ……. c.q. Satuan Kerja …….
berdasarkan Surat Keputusan ……. Nomor ……. tanggal ……. tentang ……. [SK
pengangkatan PA/KPA/ Pejabat Penandatangan Kontrak] [jika ditandatangani oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak ditambahkan surat tugas dari PA/KPA] selanjutnya disebut “Pejabat
Penandatangan Kontrak”, dengan :

Nama : ………….. [nama wakil KSO]

Jabatan : ………….. [sesuai surat perjanjian KSO]
Berkedudukan di : ………….. [alamat wakil KSO]

yang bertindak untuk dan atas nama ..................... [nama badan usaha KSO] sebagai badan
usaha Kerja Sama Operasi (KSO) yang beranggotakan sebagai berikut:
1. ......................[nama Penyedia 1];
2. ......................[nama Penyedia 2];
3. ......................[nama Penyedia 3].

yang masing-masing anggotanya bertanggungjawab secara tanggung renteng atas semua

kewajiban terhadap Pejabat Penandatangan Kontrak sebagaimana diatur dalam Kontrak ini
berdasarkan surat Perjanjian Kerja Sama Operasi (KSO) Nomor ................ tanggal ...........
selanjutnya disebut “Penyedia”.

Dan dengan memperhatikan:

1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
2. Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (Buku III tentang Perikatan);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2020 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang –
Undang Nomor 2 tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Pemerintah
Nomor 22 Tahun 2020 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 2 tahun
2017 tentang Jasa Konstruksi;
4. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang
Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
 - 96 -

5. Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2019 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

untuk Percepatan Pembangunan Kesejahteraan di Provinsi Papua dan Provinsi Papua
Barat;
*) Disesuaikan dengan nama K/L/PD

PARA PIHAK MENERANGKAN TERLEBIH DAHULU BAHWA:

(a) telah dilakukan proses pemilihan Penyedia yang telah sesuai dengan Dokumen Pemilihan;
(b) Pejabat Penandatangan Kontrak telah menunjuk Penyedia menjadi pihak dalam Kontrak
ini melalui Surat Penunjukan Penyediaan Barang/Jasa (SPPBJ) untuk melaksanakan
Pekerjaan Konstruksi ............ [diisi nama paket pekerjaan] sebagaimana diterangkan dalam
dokumen Kontrak ini selanjutnya disebut “Pekerjaan Konstruksi”;
(c) Penyedia telah menyatakan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak, memiliki keahlian
profesional, tenaga kerja konstruksi, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk
melaksanakan Pekerjaan Konstruksi sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam
Kontrak ini;
(d) Pejabat
(e) Kontrak dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak
ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
(f) Pejabat yang berwenang untuk menandatangani Kontrak dan Penyedia mengakui dan
menyatakan bahwa sehubungan dengan Penandatanganan Kontrak ini masing-masing
pihak :
1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;
2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan
kondisi yang terkait.

Maka oleh karena itu, Pejabat yang berwenang untuk menandatangani Kontrak dan Penyedia
dengan ini bersepakat dan menyetujui untuk membuat perjanjian pelaksanaan paket Pekerjaan
Konstruksi ............. [diisi nama paket pekerjaan] dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut.

Pasal 1
ISTILAH DAN UNGKAPAN

Peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sama
seperti yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini.

Pasal 2
RUANG LINGKUP PEKERJAAN UTAMA

Ruang lingkup pekerjaan utama terdiri dari:

1. ................
2. ................
3. dst.
[Catatan: ruang lingkup pekerjaan utama diisi dengan output dari pekerjaan tersebut sesuai
dengan dokumen identifikasi kebutuhan dalam Renstra]

Pasal 3
HARGA KONTRAK, SUMBER PEMBIAYAAN DAN PEMBAYARAN

(1) Harga Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang diperoleh berdasarkan total
harga penawaran terkoreksi sebagaimana tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga
adalah sebesar Rp. …….. (….. ditulis dalam huruf .....) dengan kode akun kegiatan …….;
(2) Kontrak ini dibiayai dari ……….. [diisi sumber pembiayaannya];
(3) Pembayaran untuk kontrak ini dilakukan ke Bank ..... rekening nomor : ............. atas nama
Penyedia : ............... .
 - 97 -

[Catatan: untuk kontrak tahun jamak agar dicantumkan rincian pendanaan untuk masing-
masing Tahun Anggarannya]

Pasal 4
DOKUMEN KONTRAK

(1) Kelengkapan dokumen-dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Kontrak ini terdiri dari adendum Kontrak (apabila ada), Surat Perjanjian,
Surat Penawaran, Daftar Kuantitas dan Harga, Syarat-Syarat Umum Kontrak, Syarat-Syarat
Khusus Kontrak beserta lampiranya berupa lampiran A (daftar harga satuan timpang,
subkontraktor, personel manajerial, dan peralatan utama), lampiran B (Rencana
Keselamatan Konstruksi), spesifikasi teknis, gambar-gambar, dan dokumen lainnya seperti:
Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa, Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan, jaminan-jaminan,
Berita Acara Rapat Persiapan Penandatanganan Kontrak, Berita Acara Rapat Persiapan
Pelaksanaan Kontrak.
(2) Jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam
dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih
tinggi berdasarkan urutan hierarki sebagai berikut:
a. adendum Kontrak (apabila ada);
b. Surat Perjanjian;
c. Surat Penawaran;
d. Syarat-Syarat Khusus Kontrak;
e. Syarat-Syarat Umum Kontrak;
f. spesifikasi teknis dan gambar;
g. Daftar Kuantitas dan Harga (Daftar Kuantitas dan Harga Hasil Negosisasi apabila ada
negosiasi); dan
h. Daftar Kuantitas dan Harga (Daftar Kuantitas dan Harga Terkoreksi apabila ada
koreksi aritmatik).

Pasal 5
MASA KONTRAK

(1) Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak ini terhitung sejak tanggal
penandatangananan Kontrak sampai dengan Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan;
(2) Masa Pelaksanaan ditentukan dalam Syarat-Syarat Khusus Kontrak, dihitung sejak Tanggal
Mulai Kerja yang tercantum dalam SPMK sampai dengan Tanggal Penyerahan Pertama
Pekerjaan selama ………. (… dalam huruf …) hari kalender;
(3) Masa Pemeliharaan ditentukan dalam Syarat-Syarat Khusus Kontrak dihitung sejak
Tanggal Penyerahan Pertama Pekerjaan sampai dengan Tanggal Penyerahan Akhir
Pekerjaan selama ......... (.......dalam huruf......) hari kalender.

Dengan demikian, Pejabat yang berwenang untuk menandatangani Kontrak dan Penyedia telah
bersepakat untuk menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan
Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia dan
dibuat dalam 2 (dua) rangkap, masing-masing dibubuhi dengan meterai, mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan mengikat bagi para pihak, rangkap yang lain dapat
diperbanyak sesuai kebutuhan tanpa dibubuhi meterai.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Penyedia............. [diisi nama KSO] Pejabat yang berwenang untuk
menandatangani Kontrak ............. [diisi sesuai
SK Pengangkatan]
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini
untuk Pejabat yang berwenang untuk [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini
menandatangani Kontrak maka rekatkan untuk Penyedia maka rekatkan meterai
meterai Rp10.000,00)] Rp10.000,00)]

[nama lengkap] [nama lengkap]

[jabatan] NIP. ……………………
 - 98 -

II. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK

SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK

A. KETENTUAN UMUM
1. Definisi Istilah-istilah yang digunakan dalam Syarat-Syarat Umum
Kontrak selanjutnya disebut SSUK harus mempunyai arti atau
tafsiran seperti yang dimaksudkan sebagai berikut.
1.1 Aparat Pengawas Intern Pemerintah yang selanjutnya
disingkat APIP adalah aparat yang melakukan
pengawasan melalui audit, reviu, pemantauan, evaluasi,
dan kegiatan pengawasan lain terhadap penyelenggaraan
tugas dan fungsi Pemerintah.
1.2 Bagian pekerjaan yang disubkontrakan adalah bagian
pekerjaan utama atau bagian pekerjaan bukan utama
yang ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Dokumen
Pemilihan yang pelaksanaanya diserahkan kepada
Penyedia lain (subkontraktor) dan disetujui terlebih
dahulu oleh Pejabat yang berwenang untuk
menandatangani Kontrak.
1.3 Daftar Kuantitas dan Harga adalah daftar kuantitas yang
telah diisi harga satuan dan jumlah biaya keseluruhannya
yang merupakan bagian dari penawaran.
1.4 Direksi Lapangan adalah tenaga/tim pendukung yang
dibentuk/ditetapkan oleh Pejabat yang berwenang untuk
menandatangani Kontrak, terdiri dari 1 (satu) orang atau
lebih, untuk mengelola administrasi Kontrak dan
mengendalikan pelaksanaan pekerjaan.
1.5 Harga Kontrak adalah total harga pelaksanaan pekerjaan
yang tercantum dalam Kontrak.
1.6 Harga Perkiraan Sendiri yang selanjutnya disingkat HPS
adalah perkiraan harga barang/jasa yang ditetapkan oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak yang telah
memperhitungkan biaya tidak langsung, keuntungan dan
Pajak Pertambahan Nilai.
1.7 Harga Satuan Pekerjaan yang selanjutnya disingkat HSP
adalah harga satu jenis pekerjaan tertentu per satu satuan
tertentu.
1.8 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan adalah kerangka waktu
yang sudah terinci berdasarkan Masa Pelaksanaan,
setelah dilaksanakan pemeriksaan lapangan bersama dan
disepakati dalam rapat persiapan pelaksanaan Kontrak.
1.9 Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi di luar
kehendak para pihak dalam Kontrak dan tidak dapat
diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang
ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi.
1.10 Kegagalan Bangunan adalah suatu keadaan keruntuhan
bangunan dan/atau tidak berfungsinya bangunan setelah
penyerahan akhir hasil Jasa Konstruksi.
1.11 Kerja Sama Operasi yang selanjutnya disingkat KSO
adalah kerja sama usaha antar Penyedia yang masing-
masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis.
1.12 Kontrak Kerja Konstruksi selanjutnya disebut Kontrak
adalah keseluruhan dokumen yang mengatur hubungan
hukum antara Pejabat yang berwenang untuk
 - 99 -

menandatangani Kontrak dengan Penyedia dalam

pelaksanaan jasa konsultansi konstruksi atau pekerjaan
konstruksi.
1.13 Kontrak Harga Satuan adalah Kontrak dengan harga
satuan yang tetap untuk setiap satuan atau unsur
pekerjaan dengan spesifikasi teknis tertentu atas
penyelesaian seluruh pekerjaan dalam batas waktu yang
telah ditetapkan, volume atau kuantitas pekerjaanya
masih bersifat perkiraan pada saat Kontrak
ditandatangani, pembayaran berdasarkan hasil
pengukuran bersama atas realisasi volume pekerjaan dan
nilai akhir Kontrak ditetapkan setelah seluruh pekerjaan
diselesaikan.
1.14 Kuasa Pengguna Anggaran pada pelaksanaan APBN yang
selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang
memperoleh kuasa dari PA untuk melaksanakan sebagian
kewenangan dan tanggung jawab Penggunaan Anggaran
pada Kementerian Negara/Lembaga yang bersangkutan.
1.15 Kuasa Pengguna Anggaran pada Pelaksanaan APBD yang
selanjutnya disebut KPA, adalah pejabat yang diberi kuasa
untuk melaksanakan sebagian kewenangan PA dalam
melaksanakan sebagian tugas dan fungsi perangkat
daerah
1.16 Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak
ini terhitung sejak tanggal penandatangananan Kontrak
sampai dengan Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan.
1.17 Masa Pelaksanaan adalah jangka waktu untuk
melaksanakan seluruh pekerjaan terhitung sejak Tanggal
Mulai Kerja sampai dengan Tanggal Penyerahan Pertama
Pekerjaan.
1.18 Masa Pemeliharaan adalah jangka waktu untuk
melaksanakan kewajiban pemeliharaan oleh Penyedia,
terhitung sejak Tanggal Penyerahan Pertama Pekerjaan
sampai dengan Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan.
1.19 Mata Pembayaran Utama adalah mata pembayaran yang
pokok dan penting yang nilai bobot kumulatifnya
minimal 80% (delapan puluh persen) dari seluruh nilai
pekerjaan, dihitung mulai dari mata pembayaran yang
nilai bobotnya terbesar.
1.20 Metode Pelaksanaan Pekerjaan adalah metode yang
menggambarkan penguasaan penyelesaian pekerjaan
yang sistematis dari awal sampai akhir meliputi
tahapan/urutan pekerjaan utama dan uraian/cara kerja
dari masing-masing jenis kegiatan pekerjaan utama yang
dapat dipertanggung jawabkan secara teknis.
1.21 Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat
Pejabat Penandatangan Kontrak adalah pejabat yang
diberi kewenangan oleh PA/KPA untuk mengambil
keputusan dan/atau melakukan tindakan yang dapat
mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja negara.
1.22 Pekerjaan Konstruksi adalah keseluruhan atau sebagian
kegiatan yang meliputi pembangunan, pengoperasian,
pemeliharaan, pembongkaran, dan pembangunan
kembali suatu bangunan.
1.23 Pekerjaan Utama adalah rangkaian kegiatan dalam suatu
penyelenggaraan pekerjaan konstruksi yang memiliki
pengaruh terbesar dalam mengakibatkan terjadinya