NUB : [Link] : No.

HAK : NIB :

PTSL TAHUN 2023

DESA NYATNYONO KECAMATAN UNGARAN BARAT

I. IDENTITAS PEMOHON
Nama : HARSONO, DRS
Tempat, Tanggal Lahir : SEMARANG / 07 November 1957
NIK : 3374120711570001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : PLALANGAN RT.001 RW.001 PLALANGAN
[Link] [Link]

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH

Letak Tanah : Blok 027 Desa Nyatnyono Kecamatan Ungaran Barat Kabupaten Semarang
Bukti Alas Hak : [Link]. 1339 Persil 191 Klas DIII Luas 3000 m2
NOP : 332214001402700360
Penggunaan : Pertanian
Peralihan : Jual Beli
Batas-batas :
Utara : jumiin Timur : mualim
Selatan : adi nugroho Barat : sarah

CHECKLIST BERKAS :
KTP+KK Pemohon KTP+KK Penghibah/Penjual SPPT PBB STTS
Kutipan C Desa Surat Keterangan Waris Surat Kematian
Form Permohonan Form Pengajuan Hak
Surat Pernyataan (Alas Hak) Surat Keterangan Desa (Riwayat Tanah)
Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
Surat Pernyataan Pemasangan Tanda Batas
Surat Pernyataan Kesaksian (Hibah/Jual Beli)
Surat Pernyataan Hibah/Jual Beli
Risalah Penyelidikan Riwayat Tanah (DI 201)
Form Identitas Subyek dan Obyek Hak

Mengetahui
Kepala Desa Nyatnyono

( PARSUNTO )
 BERITA ACARA PEMASANGAN DAN PERSETUJUAN TANDA BATAS
Nomor :

Pada hari ini ........... tanggal .......... bulan .................. tahun...............dalam rangka kegiatan Pendaftaran
Tanah Sistematis Lengkap (PTSL) Tahun 2023 di Kelurahan Nyatnyono Kecamatan Ungaran Barat
Kabupaten Semarang telah dilaksanakan Gerakan Bersama Pemasangan Tanda Batas (GEMAPATAS).
Sehubungan dengan hal tersebut kami menyatakan bahwa bidang tanah tersebut:
1. Telah dilakukan pemasangan patok batas pada lokasi PTSL Desa/Kelurahan Nyatnyono Kecamatan
Ungaran Barat Kabupaten Semarang ;
2. Terhadap tanda batas yang dipasang tersebut sudah disetujui batas-batasnya oleh tetangga berbatasan
dan tidak ada pihak yang berkeberatan.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab.

Masyarakat Pengumpul Data Fisik : Kepala Desa Nyatnyono

1. ..................................... (...............................................)
2. ..................................... (...............................................) ( PARSUNTO )
3. dst ......

Mengetahui
Panitia Ajudikasi PTSL
Wakil Ketua Bidang Fisik

( Aris Satriono, S,SiT. )

 BERITA ACARA PERSETUJUAN PENUNJUK BATAS SETELAH PETA BIDANG
TANAH KLARIFIKASI (GAMBAR UKUR KARTIRAN) SELESAI DIUMUMKAN
PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
TAHUN ANGGARAN 2023
Nomor :

Berita Acara ini menerangkan:

A. Berdasarkan Surat Keputusan Penetapan Lokasi Nomor 28/[Link].02.03/I/2025 Tahun 2025,

Desa Nyatnyono Kecamatan Ungaran Barat Kabupaten Semarang merupakan Lokasi Pengumpulan
Data Fisik Terintegrasi PTSL Tahun 2023.
B. Bahwa Peta Bidang Tanah Klarifikasi (Gambar Ukur Kartiran) Hasil Pengumpulan Data Fisik
Terintegrasi telah selesai diumumkan dengan hasil disimbolkan sebagai berikut:
1. Warna Ungu untuk Bidang Tanah telah bersertipikat;
2. Warna Hijau untuk Bidang Tanah belum bersertipikat, yang sudah memiliki tanda tangan
masyarakat yang berkepentingan dan persetujuan batas;
3. Warna Putih untuk Bidang Tanah belum bersertipikat, yang belum memiliki tanda tangan
masyarakat yang berkepentingan;
4. Warna Merah untuk Bidang Tanah yang tidak disepakati batasnya oleh masyarakat yang
berkepentingan.
C. Bahwa pada saat pelaksanaan Pengumpulan Data Yuridis terdapat bidang tanah di BL SI TEKI RT
000 RW 00 Blok 027 Desa Nyatnyono dengan NIB yang disimbolkan dengan Warna Putih, baru
mendapatkan persetujuan Penunjuk Batas;
D. Berdasarkan Berita Acara ini simbologi bidang tanah di BL SI TEKI RT 000 RW 00 Blok 027
Desa Nyatnyono dengan NIB yang semula berwarna Putih diubah menjadi berwarna Hijau pada
Peta Pendaftaran KKP.

Penunjuk Batas Bidang Tanah

Dengan NIB
Selaku Pemilik

HARSONO, DRS
3374120711570001

Mengetahui
Yang mengumpulkan Data Satgas Fisik
Puldatan
 FORMULIR PENDAFTARAN
Kab. Semarang, 23 Maret 2025

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARSONO, DRS

Tempat, Tanggal Lahir : SEMARANG
Nomor Identitas (KTP/SIM) : 3374120711570001
Alamat : PLALANGAN RT.001 RW.001 PLALANGAN [Link]
[Link]
Nomor Telepon :

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri /selaku kuasa :

Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Nomor Identitas (KTP/SIM) : ...........................................................
Alamat : ...........................................................

Nomor Telepon : ...........................................................

Berdasarkan surat kuasa no. : ...........................................................

Dengan ini mengajukan:

Pendaftaran Konversi Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak *
Atas bidang tanah:
Terletak di : BL SI TEKI RT 000 RW 00
Desa / Kelurahan : Nyatnyono
Kecamatan : Ungaran Barat
Kabupaten : Semarang
Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *):
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi KK
3. Alas hak*):
a. Akta/Surat Jual Beli Tanggal .............. Nomor ................
b. Surat Keterangan ...........................................................
c. Alas hak lainnya .............................................................
4. SPPT PBB Tahun berjalan
5. Bukti Pembayaran BPHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terutang *)
6. Bukti Pembayaran PPh atau Surat Pernyataan PPH terutang *)
7. Surat Pernyataan ...........................................................................
8. ......................................................................................................

Hormat Kami,

HARSONO, DRS
*) Coret yang tidak perlu/Lingkari yang sesuai
 6 / Block 027
KEMENTRIAN AGRARIA DAN TATA RUANG /
BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN SEMARANG Klaster : .......

INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PERSERTA PENDAFTARAN

TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Nomor Urut : ........................

Desa/Kecamatan : Nyatnyono / Ungaran Barat

I. IDENTIFIKASI SUBYEK
1. Perorangan
a. Nama : HARSONO, DRS
b. Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG / 07 November 1957
c. Nomor Identitas : 3374120711570001
d. Alamat : PLALANGAN RT.001 RW.001 PLALANGAN [Link]
[Link]
e. Pekerjaan : Wiraswasta
2. Badan Hukum
a. Nama :
b. Nomor Akta Pendirian :
c. Alamat :
d. Jenis Usaha ** : Komersial (nonprofitoriented)/ Keagamaan/ Sosial

II. IDENTIFIKASI OBYEK

1. Letak Tanah
a. Jalan : BL SI TEKI RT 000 RW 00
b. RT/RW :
c. No Bidang / NIB : 11071405
Luas 2
2. : 3000m
3. Status Tanah yang Dikuasai * :
Tanah Negara Lain-lain ***
Tanah Milik Adat
Tanah Wakaf
Tanah Hak (HM/HGB/HP)

4. Penggunaan /Pemanfaatan * :
Rumah Tinggal Tempat Ibadah
Pertanian Permakaman
Toko/Ruko Lain-lain ***
Kantor
Pabrik

5. Bukti Penguasaan * :
Girik/Petok/Pipil/Ketitir/Kartu Penunjukan/Kartu Kavling/Verponding Indonesia **
Surat Keterangan Garapan/Surat Keterangan Tanah/Surat Jual Beli di Bawah Tangan **
IPPEDA/IREDA/PBB**
Akta Peralihan (Jual Beli/ Hibah/Waris/Tukar Menukar/Pembagian Hak Bersama/Inbreng)**
Akta Ikrar Wakaf/Pengganti Akta Ikrar Wakaf **
Surat Pernyataan Penguasaan Pemilikan Tanah
Sertipikat Hak Atas Tanah Nomor ....
Lain-Lain ***
 6. Status Sengketa :
Tidak Ada Sengketa Ada Sengketa ***

III. CATATAN TERLAMPIR *

a Identitas Subyek ** (KTP/SIM/Akta Pendirian Badan Hukum/ Lain-lain)
Lain-lain.............................(diisi sesuai yang dilampirkan)
b Bukti Penguasaan......................(diisi sesuai yang dilampirkan)
c Bukti Penguasaan** (IMB/Lain-lain***........(diisi sesuai yang dilampirkan)
d Bukti Perolehan Hak** (Akta Jual Beli/Akta Tukar Menukar/Akta Ikrar
Wakaf/Waris/Lain-lain) Lain-lain.........................................(diisi sesuai yang dilampirkan)

Mengetahui, Kab. Semarang , 01 Januari 1970

PULDATAN Peserta Pendaftaran Tanah Sistematis

HARSONO, DRS

Keterangan :
* centang jika ada
** coret yang tidak diperlukan
*** uraikan secara singkat
 6 / Block 027
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARSONO,

DRS
NIK 3374120711570001
Agama : Islam
Usia : 67 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : PLALANGAN RT.001 RW.001 PLALANGAN [Link]
[Link]
Dengandengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
ini menyatakan
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/RT/RW/Blok : BL SI TEKI RT 000 RW 00 Blok 027
Desa / Kelurahan : Nyatnyono
Kecamatan : Ungaran Barat
Kabupaten : Semarang
Penggunaan Tanah : Pertanian
Luas : 3000 m2
dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : jumiin
Timur : mualim
Selatan : adi nugroho
Barat : sarah

Bahwa bidang tanah tersebut pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh SOEWANDI DIRMAN dan saya
kuasai/miliki sejak tahun 1990 berdasarkan Jual Beli yang sampai saat ini terhadap bidang tanah
dimaksud :
1. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota/Desa/
Kelurahan/BUMN/BUMD;
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak
atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak
atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP Rp. ......................
(bila sudah ada NJOP)*;
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui Jual Beli maka Pajak Penghasilan (PPh) yang
dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhitung bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat;
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
10. Tidak bersedia diterbitkan sertipikat*
11...............................(Pernyataan lain yang masih dianggap perlu).
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak
benar dalam surat pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan
melibatkan Kementrian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia
atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dihadapan saksi saksi :
1. Nama : ABU HANIFAH 2. Nama : AKROM
NIK : 3322180606650002 NIK : 3322182505650001
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 4 Usia : 0
Pekerjaan : Perangkat Desa Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : BRANGGAH RT.006 Alamat : SIROTO RT.003 RW.005
RW.008 NYATNYONO
NYATNYONO [Link]
[Link] BARAT
BARAT [Link]
[Link]
Dibuat di : Kab. Semarang
Tanggal : 01 Januari 1970
SAKSI-SAKSI Yang Membuat Pernyataan

Materai

1. ( ABU HANIFAH ) ( HARSONO, DRS )

2. ( AKROM )

*) Coret yang tidak perlu/Lingkari yang sesuai

**) Tidak menggunakan materai apabila:*) Coret yang tidak perlu/Lingkari yang sesuai
1. Tidak bersedia terutang BPHTB dan/atau PPh;
2. Lokasi (objek) PTSL berada di areal Peta Indikatif Penghentian Pemberian Izin Baru (PIPPIB);
3. Tidak bersedia diterbitkan sertipikat;
4. Ketersediaan anggaran hanya sampai pengumpulan data yuridis oleh puldatan.
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN UNGARAN BARAT
DESA NYATNYONO

SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT

Nomor : 590/126/III/2025
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nyatnyono Kecamatan Ungaran Barat Kabupaten Semarang,
dengan ini menerangkan sebagai berikut :
1. Bahwa sebidang tanah seluas : 3000 M2 yang terletak di Dk/Blok 027 Desa Nyatnyono
Kecamatan Ungaran Barat Kabupaten Semarang adalah tanah bekas milik adat sesuai Letter C Desa Nomor
1339 Persil 191 Klas DIII luas 4900 m2 tanah Pertanian yang dimanfaatkan untuk Perumahan
dengan batas-batasnya.
Utara : jumiin
Timur : mualim
Selatan : adi nugroho
Barat : sarah
benar-benar dikuasai oleh : HARSONO, DRS dan secara fisik dikerjakan sendiri secara aktif oleh yang
bersangkutan.
2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku C Desa Nyatnyono adalah sebagai berikut :
a. Pada tahun 1960 tercatat tanah bekas HMA/Yasan C 1339 persil 191 Klas DIII Luas 4900 atas nama
SOEWANDI DIRMAN

b. Pada tahun 1990 sebagian/seluruh*) seluas 3000 m2 Jual beli*) kepada HARSONO, DRS dan telah
berubah menjadi Letter C Nomor 1050 atas nama HARSONO, DRS

c. Pada tanggal ............... sebagian/seluruh*) seluas ............... m2 dijual/dihibahkan/diwariskan*)

kepada ............... dan telah berubah menjadi Letter C Nomor.....................atas nama

d. Pada tanggal ............... sebagian/seluruh*) seluas ............... m2 dijual/dihibahkan/diwariskan*)

kepada ............... dan telah berubah menjadi Letter C Nomor.....................atas nama

e. Pada tanggal ............... sebagian/seluruh*) seluas ............... m2 dijual/dihibahkan/diwariskan*)

kepada ............... dan telah berubah menjadi Letter C Nomor.....................atas nama

3. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan aset pemerintah/ bukan tanah bengkok atau tanah tanah pihak
lain dan tidak termasuk dalam kawasan hutang baik sebagian maupun seluruhnya (baik kepemilikannya
maupun batas-batasnya.)
4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan
pihak lain;
5. Surat Keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah, tetapi hanya dipergunakan sebagai
kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas bekas milik adat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kab. Semarang, 23 Maret 2025

Mengetahui
Kepala Desa Nyatnyono

PARSUNTO
 6 / Block 027

SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARSONO, DRS
Umur : 67 tahun
NIK : 3374120711570001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : PLALANGAN RT.001 RW.001 PLALANGAN [Link] [Link]

Adalah pemilik tanah Kohir No. 1339 Persil 191 Kelas DIII seluas +- 3000 m2 yang terletak di Blok 027 Desa
Nyatnyono Kecamatan Ungaran Barat Kabupaten Semarang berdasarkan Jual Beli.

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat
lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada
perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan
bertanggung jawab.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak
yang berwenang.
Kab. Semarang ,01 Januari 1970
Yang membuat pernyataan
Menyetujui pemilik yang berbatasan:

Sebelah Utar:a
jumiin materai
(..................)

Sebelah Timu:
r mualim HARSONO, DRS
(..................)

Sebelah
Selat:an adi
nugroho (....)

Sebelah Bara:t
sarah
(..................)

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ berbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/
Lurah
SKETSA BIDANG TANAH
Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur geografis (jalan, sungai,
jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang:

Mengetahui
Kepala Desa Nyatnyono

PARSUNTO
KEMENTRIAN AGRARIA DAN TATA RUANG / PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN SEMARANG DI 201

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

Desa / Kelurahan : Nyatnyono

NIB : 11071405

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH

LETAK TANAH
Jalan/Blok : BL SI TEKI RT 000 RW 00 / Blok 027

2. YANG BERKEPENTINGAN

Nama : HARSONO, DRS Perorangan/Badan Hukum

KTP/NIK (Perorangan) : 3374120711570001 Tgl. Lahir :07 November 1957

Pekerjaan : Wiraswasta

Tempat tinggal : PLALANGAN RT.001 RW.001 PLALANGAN

[Link] [Link]
Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda [Link] / Desa / Kelurahan / BUMN

Akta Pendirian : No. ............................ tanggal .......................

Didaftar di Pengadilan Negeri ............................ tanggal ........................ No. .....................

Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruag ini tidak muat,
dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN

II. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

1. Bukti-Bukti Pemilikan/Penguasaan :

a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL ( Potensi K4 )

Atas nama : ............................ No. ............ Tanggal .................

b. Warisan

Nama Pewaris :

Meninggal tahun : 0

Surat Keterangan Waris: Ada Tidak ada V (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
Surat wasiat : Ada Tidak ada V (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)

c. Hibah/Pemberian :

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT / Lisan

Tanggal : 00 0000 [Link] PPAT : ....................

Nama PPAT : .............................................................

d. Pembelian

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / akta PPAT / lisan

Tanggal : 00 0000 [Link] PPAT : ....................

Nama PPAT : .............................................................

e. Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun ................ Tanggal ................

Tempat dan Nama Kantor Lelang : .........................................

f. Putusan Pemberian Hak :

Jabatan Pejabat yang Memutuskan :

 Surat Keputusan No. ....................... Tanggal ........................

Prasyaratnya : Telah Dipenuhi : Belum dipenuhi :

g. pewakafan : Akta pengganti Ikrar Wakaf No : .....................

Tanggal :

Nadzir/Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri
ATR/KBPN Nomor 3/SE/X/2018 tanggal 9 Oktober 2018 tentang
Penandatanganan Buku Tanah dan Sertipikat dalam keadaan tertentu)

h. Lain-Lain sebutkan :
(Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali, maka
dilengkapi dengan Surat Pernyataan Penguasaan/Pemilikan bermaterai yang disaksikan 2 (dua)
orang saksi)
2. Bukti Perpajakan Uraian

a. Patok D/Letter C, Girik, ketikir : Kantor yang menerbitkan :

Pajak Hasil Bumi Tahun/tanggal
[Link]. 1339 Persil 191 Klas DIII Luas 3000 m2
b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan :
Tahun/tanggal

c. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan : BPPKAD Kab. Semarang

332214001402700360, Tahun/tanggal

d. Lain-lain sebutkan : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan :

Tahun/tanggal

Bukti Terlampir Surat pernyataan/keterangan Terlampir

3. Kenyataan Penguasaan dan penggunaan Tanah :

a. Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh : SOEWANDI DIRMAN

b. Berikut pada tahun 1990 Oleh HARSONO, DRS diperoleh dengan cara Jual Beli

perolehan...................................dst (sampai dengan pemohon) (dapat ditambahkan dengan

lembar tambahan secara terpisah dan menjadi satu kesatuan dengan DI 201).
c. Penggunaan tanah : Sawah : Ladang/Tegalan: Kebun/Kebun Campuran : Kolam ikan :
Perumahan : v Industri : Perkebunan : Dikelola Pengembang :
Lapangan Umum : Pengembalaan Ternak : Jalan :
tidak dimanfaatkan : Lain-lain...........................(sebutkan)
4. Bangunan di Atas Tanah :

a. Jenisnya : Rumah Hunian : Gedung : Kantor : Bengkel : Toko :

Pagar : Rumah Ibadah : lain-lain.........................(sebutkan)
b. Tidak ada bangunan :
5. Status Tanahnya : Uraian

a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : Hak milik Adat : V Hak Gogol :
Hak Sanggan : Hak Yasan :
Hak Anggaduh : Hak Pekulen :
Hak Norowito : Hak Lain :.............(sebutkan)
b. Tanah Negara : HPL : Pemda
Dikuasai Provinsi/Kabupaten/Kota
Departemen : :
Dikuasai secara Perorangan :
Lain-lain sebutkan :
 c. Tanah bagi Kepentingan Umum : Tanah Kuburan : Tanah Pangonan :
Tanah Pasar : Tanah lapang :
Tanah Kas Desa Lain-lain sebutkan :
:
d. Lain-lain sebutkan :
6. Beban-Beban Atas Tanah :

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

8. Perkara/Sengketa Atas Tanah :

a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) :

b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan) :

B. SATGAS YURIDIS YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA

( Doni Kristiawan ) ( HARSONO, DRS )

III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR

PERTANAHAN KABUPATEN SEMARANG
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa :

1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah : HARSONO, DRS

2. Status tanahnya adalah :

a. Tanah Hak : Milik : HGU : HGB : Hak Pakai:

b. Bekas tanah adat perorangan : HMA : V Gogol Tetap : Pekulen : Andarbeni:

c. Tanah negara : Dikuasai langsung oleh negara : BUMN : Instansi Pemerintah Pemda Tk.I,II
: Badan Otorita : Desa/Kelurahan:
d. Lain-lain sebutkan :

kepada yang memiliki/menguasai, yaitu HARSONO, DRS dapat/tidak dapat

diusulkan untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : Tidak diagunkan : V

4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : Tidak Lengkap : Tidak ada :

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :

NIB 11071405

dibuat di : Kab. Semarang

tanggal :

Oleh : Panitia Ajudikasi Tim II

KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

( Taufiq Hidayat,[Link].,M.M ) ( Aris Satriono, S,SiT. ) Suryohadi Wisnu Wardoyo, [Link].,M.M.

)
(
Anggota Panitia Ajudikasi PTSL : 1. ( Dina Novitasari, [Link].,S.H )

2. ( Minik Sundari, S.T.,M.T. )

3. ( Istiqomah Listyaningrum, S.H. )

4. ( PARSUNTO )

IV. SANGGAHAN / KEBERATAN

1. Uraian singkat perkara / sengketa / sanggahan :

a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara yang berkepentingan

dengan (nama)..............................Gugatan ke Pengadilan telah diajukan / tidak diajukan
b. Selama pengumuman ada / tidak ada yang menyanggah

c. Nama Penyanggah : .............................................

Alamat : ................................................................
..............................................................................

d. Alasan Penyanggah :
Beserta surat buktinya : ................................................................
.......................................................................................................
( c dan d diisi bila ada yang menyanggah )
2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS

LENGKAP
1. Nama Pemilik / yang berkepentingan : HARSONO, DRS

2. Status Tanah : Tanah Milik/Tanah Negara

3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan
dengan Berita Acara Pengesahan pengumuman data fisik
dan data yuridis tanggal ................... Nomor.....................hak
atas tanah ini ditegaskan/diakui konversinya menjadi Hak
Milik dengan Pemegang haknya HARSONO, DRS K1)

b. Diproses melalui pemberian hak berupa HM/HGB/HP

......................(K1)
c. Tanah dalam proses perkara / sengketa dengan Nomor
Perkara .......... tanggal.............(K2)
d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan sertipikat
sehingga dibuat dalam daftar tanah (K3.1, K3.2, K3.4)
[Link], ...........................
KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL TIM II
KABUPATEN SEMARANG

( Taufiq Hidayat,[Link].,M.M )
NIP : 197902251998031002

Catatan : coret seluruh kata-kata no.3 bila tidak diperlukan

VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap jo.
Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Surat keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Semarang
tanggal 06 Februari 2025 Nomor. 28/[Link].02.03/I/2025 tentang Penetapan Lokasi PTSL di Desa
Nyatnyono Kecamatan Ungaran Barat , Kabupaten Semarang serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi
PTSL yang tercantum dalam RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS, maka :
1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara pengesahan pengumuman data
fisik dan data yuridis tanggal ................... Nomor ................... (D.I. 202), Hak atas tanah ini ditegaskan
konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan pemegang hak HARSONO, DRS

tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada keberatan/sedang diproses di Pengadilan dengan / tanpa sita
jaminan (K1)
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data
fisik dan data yuridis tanggal ................... Nomor.....................(D.I.202), bidang tanah ini statusnya adalah
TANAH NEGARA.

3. Kepada yang menempati/menguasai, nama HARSONO, DRS dapat / tidak dapat diusulkan untuk diberikan
Hak Milik (K1)
4. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data
fisik dan data yuridis tanggal ................... Nomor.....................(D.I.202), bidang tanah yang diuraikan pada
Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA, sehingga proses sertipikatnya
ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap /
hasil musyawarah yang menentukan pihak yang berhak/mediasi. (K2)
5. Biaya Perolehan tanah dan Bangunan (BPHTB) :
a. Lunas
a. Terhutang sesuai dengan Surat pernyataan Nomor ........ tanggal .........
6. Pajak Penghasilan (PPh)
a. Lunas
a. Terhutang sesuai dengan Surat pernyataan Nomor ........ tanggal .........
Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.
ditetapkan di : Kab. Semarang
pada tanggal :

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL TIM II

KABUPATEN SEMARANG

( Taufiq Hidayat,[Link].,M.M )
NIP : 197902251998031002

*) Coret yang tidak perlu/Lingkari yang sesuai

**) Untuk Kegiatan PTSL PM penandatanganan Pengumpul Data Yuridis dilakukan oleh Satgas Yuridis sesuai
Surat Direktur Jenderal Penetapan Hak dan Pendaftaran Tanah Nomor HR.01/1032-400/X/2022 tanggal 5
Oktober 2022
 BERITA ACARA KESAKSIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

1. Nama : ABU HANIFAH
Umur : 59 tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : BRANGGAH RT.006 RW.008 NYATNYONO [Link]
BARAT [Link]
2. Nama : AKROM
Umur : 55 tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : SIROTO RT.003 RW.005 NYATNYONO [Link]
BARAT [Link]
Dengan ini memberikan kesaksian bahwa, sebidang tanah hak milik adat C. No. 1339 Persil 191 Klas
DIII Blok 027 NOP 332214001402700360 Luas ±3000 M2, terletak di Desa Nyatnyono Kecamatan
Ungaran Barat Kabupaten Semarang, dengan batas-batas :
Sebelah Utara : jumiin
Sebelah Timur : mualim
Sebelah Selatan : adi
nugroho Sebelah Barat : sarah
Benar-benar secara fisik dimiliki/dikuasai oleh :
Nama : HARSONO, DRS
Umur : 67 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : PLALANGAN RT.001 RW.001 PLALANGAN
[Link] [Link]
Kepemilikan/penguasaan tanah tersebut berdasarkan : Jual Beli
Dilaksanakan secara lisan yang tanda buktinya tidak ada, berasal dari Saudara/i SOEWANDI DIRMAN
Tahun 1990.

Demikian Surat Pernyataan Kesaksian ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan jika perlu sanggup diangkat sumpah.
Nyatnyono, 01 Januari 1970

Mengetahui
Kepala Desa Nyatnyono Yang memberi kesaksian

1. ABU HANIFAH (....................)

( PARSUNTO
)

2. AKROM (....................)