FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama TRI SUSILO,SE 1 Nama DENIK RACHMAWATI
2 NIP 1976225 200112 1 006 2 NIK 19791222 2013 0113
3 Pangkat/[Link] Penata Tingkat I (III/d) 3 Pangkat/[Link] NON PNS (BLUD TETAP)
4 Jabatan Kasubbag Perbendaharaan 4 Jabatan Pengadministrasi Keuangan BLUD
5 Unit Kerja RSU dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto 5 Unit Kerja RSU dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menerima Setoran Harian Rawat Jalan dan Rawat Inap dari IGD 0 360 berkas 100 bln -
2 Verifikasi Setoran Rawat Inap dan IGD 0 2900 berkas 100 bln -
3 Membuat Laporan Penerimaan Setoran Pasien Umum dan Pasien BPJS 0 650 berkas 100 bln -
naik kelas
4 Menyetorkan Pendapatan Ke Bendahara Pembantu /BPD 0 360 kali 100 bln -
Mojokerto, 2 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pagawai Yang Dinilai
TRI SUSILO,SE DENIK RACHMAWATI
1976225 200112 1 006 19791222 2013 0113
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/ NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menerima Setoran Harian Rawat Jalan
dan Rawat Inap dari IGD 0 360 berkas 100 12 bln - 0 355 berkas 90 12 bln - 264.61 88.20
2 Verifikasi Setoran Rawat Inap dan IGD
0 2900 berkas 100 12 bln - 0 2850 berkas 90 12 bln - 264.28 88.09
3 Membuat Laporan Penerimaan
Setoran Pasien Umum dan Pasien
BPJS naik kelas 0 650 berkas 100 12 bln - 0 640 berkas 90 12 bln - 264.46 88.15
4 Menyetorkan Pendapatan Ke
Bendahara Pembantu /BPD 0 360 kali 100 12 bln - 0 355 kali 90 12 bln - 264.61 88.20
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1
0 0
88.16
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Mojokerto, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai,
TRI SUSILO,SE
1976225 200112 1 006
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
88.16 x 60% 52.90
1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)
2. Integritas 91 (Sangat Baik)
3. Komitmen 81.5 (Baik)
4. Disiplin 82 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 422.5
8. Nilai rata – rata 84.50 (Baik)
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.50 x 40% 33.80
86.70
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO JANGKA WAKTU PENILAIAN
RSU DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2021
1.
YANG DINILAI
a. N a m a DENIK RACHMAWATI
b. N I K 19791222 2013 0113
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang NON PNS (BLUD TETAP)
d. Jabatan/Pekerjaan Pengadministrasi Keuangan BLUD
e. Unit Organisasi RSU dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto
TRI SUSILO,SE
1976225 200112 1 006 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a TRI SUSILO,SE
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2022
PEGAWAI YANG DINILAI b. N I P 1976225 200112 1 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tingkat I (III/d)
d. Jabatan/Pekerjaan Kasubbag Perbendaharaan
DENIK RACHMAWATI
19791222 2013 0113 e. Unit Organisasi RSU dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
[Link] TANGGAL, 3 Januari 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a TRI WIDJAJANTI, SE, [Link]
b. N I P 19730121 200112 2 002
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina (IV/a)
TRI WIDJAJANTI, SE, [Link]
19730121 200112 2 002 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bagian Keuangan
e. Unit Organisasi RSU dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama : RIF ATUR ROKHMI, SE
NIP : 19751021 199602 2 004
Nama/NIP dan Paraf
No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4
1 3 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =
31 Desember
2017 92.00 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 82.00 (Baik)
Integritas = 91.00 (Sangat Baik) Kasubbag. Perbendaharan
Komitmen = 81.20 (Baik)
Disiplin = 82.00 (Baik)
Kerjasama = 83.00 (Baik) IKHA PRISTYANTI, SPt.
Kepemimpinan = - 19831108 200604 2 017
Jumlah = 419.2
Nilai Rata-rata = 83.84 (Baik)