DATA LEMBAGA ADAT
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA ADAT PIMPINAN
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
EMBAGA ADAT
…………………….
HUN 2025
NO HP ALAMAT
DATA SANGGAR SENI
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO JENIS SENI NAMA SANGGAR / GRUP
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
DATA SANGGAR SENI
DESA ……………………….
TAHUN 2025
PIMPINAN NO HP
ALAMAT
DATA GRUP / CLUB OLAH RAGA
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO CABANG OLAH RAGA NAMA CLUB
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
DATA GRUP / CLUB OLAH RAGA
DESA ……………………….
TAHUN 2025
PIMPINAN NO HP
ALAMAT
DATA TEMPAT OLAH RAGA
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO TEMPAT OR PIMPINAN
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
MPAT OLAH RAGA
…………………….
HUN 2025
NO HP ALAMAT
DATA MADRASAH DINIYAH
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA MADIN PIMPINAN
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
DATA MADRASAH DINIYAH
DESA ……………………….
TAHUN 2025
JUMLAH SISWA/MURID NO HP
ALAMAT
DATA PONDOK PESANTREN
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA PONPES PIMPINAN
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
DATA PONDOK PESANTREN
DESA ……………………….
TAHUN 2025
JUMLAH SANTRI NO HP
ALAMAT
DATA MAJLIS TAKLIM
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA MAJLIS TAKLIM PIMPINAN
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
DATA MAJLIS TAKLIM
DESA ……………………….
TAHUN 2025
ANGGOTA NO HP
ALAMAT
DATA KELOMPOK TANI
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA KELOMPOK ANGGOTA
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
DATA KELOMPOK TANI
DESA ……………………….
TAHUN 2025
BIDANG USAHA NO HP
ALAMAT
DATA PERTOKOAN - PASAR - PERUSAHAAN
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA USAHA PEMILIK
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
ERTOKOAN - PASAR - PERUSAHAAN - PABRIK
DESA ……………………….
TAHUN 2025
BIDANG USAHA NO HP
ALAMAT
DATA PRODUK UNGGULAN
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA PENGUSAHA PRODUK UNGGULAN
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
DUK UNGGULAN
…………………….
HUN 2025
NO HP ALAMAT
DATA PENCARI KERJA
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA TTL / USIA
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
DATA PENCARI KERJA
DESA ……………………….
TAHUN 2025
PENDIDIKAN NO HP ALAMAT
DATA FASILITAS KESEHATAN
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA FASKES PIMPINAN
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
DATA FASILITAS KESEHATAN
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO HP ALAMAT KETERANGAN
DATA GIZI BURUK
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA ORTU
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
DATA GIZI BURUK
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO HP ALAMAT KETERANGAN
DATA PENDERITA STUNTING
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA ORTU
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
DATA PENDERITA STUNTING
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO HP ALAMAT KETERANGAN
DATA PENDERITA TB
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA NO HP
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
A PENDERITA TB
……………………….
TAHUN 2025
ALAMAT KETERANGAN
DATA WARGA BUTA HURUF
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA NO HP
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
ARGA BUTA HURUF
……………………….
TAHUN 2025
ALAMAT KETERANGAN
DATA ANAK TIDAK SEKOLAH
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA ORTU
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
DATA ANAK TIDAK SEKOLAH
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO HP ALAMAT KETERANGAN
DATA UMKM
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA JENIS USAHA
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
DATA UMKM
DESA ……………………….
TAHUN 2025
PRODUK NO HP ALAMAT
DATA KADER POSYANDU
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA JABATAN
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
KADER POSYANDU
……………………….
TAHUN 2025
NO HP ALAMAT
DATA KARANG TARUNA
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA JABATAN
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
KARANG TARUNA
……………………….
TAHUN 2025
NO HP ALAMAT
DATA BPD
DESA ……………………
TAHUN 2025
NO NAMA JABATAN
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
DATA BPD
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO HP MASA JABATAN NO SK
ALAMAT
DATA LPPD
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA JABATAN
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
DATA LPPD
……………………….
TAHUN 2025
NO HP ALAMAT
DATA LINMAS
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA JABATAN
Contoh :
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
ATA LINMAS
……………………….
TAHUN 2025
NO HP ALAMAT
DATA TP PKK
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA JABATAN
Contoh :
Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris
Bendahara
Pokja I
Pokja II
Pokja III
Pokja IV
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
DATA TP PKK
……………………….
TAHUN 2025
NO HP ALAMAT
DATA TEMPAT IBADAH
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA TEMPAT IBADAH PIMPINAN
contoh
1 Masjid ……….
2 Mushola………..
Gereja………
Vihara ……….
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
TEMPAT IBADAH
……………………….
TAHUN 2025
NO HP ALAMAT
DATA ORANG BERKEBUTUHAN KHUSUS
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA DIFABEL NAMA ORTU
contoh
1 Bagus Bagas
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
ATA ORANG BERKEBUTUHAN KHUSUS
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO HP ALAMAT CATATAN
Tuna Netra
Tuna Wicara
Depresi
ODGJ
Cacat Fisik
DATA SEKOLAH
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA SEKOLAH KEPALA SEKOLAH
contoh
1 SD N 01
2 SD N 02
SD Muhammadiyah
SMP N
SMP Nusantara
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
ATA SEKOLAH
……………………….
TAHUN 2025
NO HP ALAMAT
DATA TOKOH AGAMA DAN TOKOH MASYARAKAT
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA TOKOH NO HP
contoh
1 HP.08180090010
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
OH MASYARAKAT
…….
ALAMAT
Jl…..
DATA ORGANISASI MASYARAKAT / KEAGAMAAN
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA PARTAI PIMPINAN NO HP
contoh
1 NU Amin HP.08180090010
2 Muhammadiyah
GP Ansor
Banser
Korkam
Aisyiyah
NA Aisyiyah
Muslimat
Fatayat
Pemuda Pancasila
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
AMAAN
ALAMAT
Jl…..
DATA PARTAI POLITIK
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA PARTAI PIMPINAN NO HP
contoh
1 PDIP Bambang HP.08180090010
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
ALAMAT
[Link]
DATA SITUS SEJARAH
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO NAMA SITUS LOKASI FOTO
contoh
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
A SITUS SEJARAH
A ……………………….
TAHUN 2025
CATATAN RINGKAS
PETUGAS
`--------------------------
DATA RUPA BUMI
DESA ……………………….
TAHUN 2025
NO JENIS RUPA BUMI LOKASI FOTO
contoh
Dusun Cisalak, Dusun
1 Sungai Cibeureum
Ciawi, Dusun Cimalati
2 Bukit Cermai Dusun Cimahi
Mengetahui
KEPALA DESA ……………….
`------------------------------
TA RUPA BUMI
A ……………………….
TAHUN 2025
CATATAN RINGKAS
Panjang sungai yang melewati dusun tersebut kurang lebih sepanjang 100 km,
sungai tersebut menghubungkan desa……desa….dan
Tinggi bukit kurang lebih………km
PETUGAS
`--------------------------