panduan praktis

Program
Rujuk Balik
Bagi Peserta JKN

07
02 panduan praktis | Program Rujuk

Kata Pengantar pemahaman tentang hak dan kewajiban stakeholder

terkait baik Dokter/Dokter Gigi yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama
Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004
dengan BPJS Kesehatan, Peserta BPJS Kesehatan maupun
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan
pihak-pihak yang memerlukan informasi tentang program
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Jaminan Kesehatan Nasional.
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ditetapkan bahwa
operasional BPJS Kesehatan dimulai sejak tanggal 1 Dengan terbitnya buku ini diharapkan masyarakat
Januari 2014. akan mengetahui dan memahami tentang Jaminan
Kesehatan Nasional, sehingga pada saat pelaksanaannya
BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana merupakan
masyarakat dapat memahami hak dan kewajibannya
badan hukum publik yang dibentuk untuk
serta memanfaatkan jaminan kesehatan dengan baik
menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi
dan benar. Tentu saja, pada waktunya buku panduan
seluruh rakyat Indonesia.
praktis ini dapat saja direvisi dan diterapkan berdasarkan
Tujuan diberlakukannya program Jaminan Kesehatan dinamika pelayanan yang dapat berkembang menurut
Nasional ini adalah untuk memenuhi kebutuhan situasi dan kondisi di lapangan serta perubahan regulasi
kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada terbaru.
setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya
dibayar oleh Pemerintah.
Masyarakat sebagai peserta Jaminan Kesehatan Direktur Utama BPJS Kesehatan
Nasional yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan dan
stakeholder terkait tentu perlu mengetahui prosedur
dan kebijakan pelayanan dalam memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai dengan haknya. Untuk itu diperlukan Dr. dr. Fachmi Idris, [Link].
Buku Panduan Praktis yang diharapkan dapat membantu

panduan praktis | Program Rujuk Balik

04 panduan praktis | Program Rujuk
Daftar I Pendahuluan
Isi
Sebagai salah satu program unggulan guna
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bagi
I Pendahuluan 05 peserta BPJS Kesehatan serta memudahkan akses
II Landasan Hukum 05 pelayanan kesehatan kepada peserta penderita
III Definisi 06 penyakit kronis, maka dilakukan optimalisasi
implementasi Program Rujuk Balik. Pelayanan
IV Filosofi Program Rujuk Balik 06
Program Rujuk Balik diberikan kepada peserta BPJS
V Manfaat Program Rujuk Balik 07
Kesehatan penderita penyakit kronis, khususnya
VI Ruang Lingkup 09 penyakit diabetes melitus, hipertensi, jantung, asma,
Program Rujuk Balik Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsy,
VII Peserta Program Rujuk Balik 11 stroke, schizophrenia, Systemic Lupus Erythematosus
VIII Mekanisme Pendaftaran 11 (SLE) yang sudah terkontrol/stabil namun masih
Peserta PRB memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan
IX Mekanisme Pelayanan Obat dalam jangka panjang
13
PRB
X Ketentuan Pelayanan Obat 16 II Landasan Hukum
Program Rujuk Balik
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun
XI Question And Answer 18
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional.

panduan praktis | Program Rujuk Balik

06 panduan praktis | Program Rujuk
2. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 2. Pelayanan Program Rujuk Balik adalah Pelayanan
tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Kesehatan yang diberikan kepada penderita
3. Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Nomor HK/ penyakit kronis dengan kondisi stabil dan
Menkes/32/I/2014 tentang Pelaksanaan Pelayanan masih memerlukan pengobatan atau asuhan
Kesehatan bagi Peserta BPJS Kesehatan pada keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di
Fasilitas Kesehatan Pertama dan Fasilitas Kesehatan Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan
Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Jaminan dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang merawat.
Kesehatan.
V Manfaat Program Rujuk Balik
III Definisi
1. Bagi Peserta
Pelayanan Obat Rujuk Balik adalah pemberian obat- a. Meningkatkan kemudahan akses pelayanan
obatan untuk penyakit kronis di Faskes Tingkat kesehatan
Pertama sebagai bagian dari program pelayanan rujuk b. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang
balik mencakup akses promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif
IV Filosofi Program Rujuk c. Meningkatkan hubungan dokter dengan
Balik pasien dalam konteks pelayanan holistik
d. Memudahkan untuk mendapatkan obat yang
1. Pelayanan Rujuk balik adalah Pelayanan kesehatan diperlukan
yang diberikan kepada penderita di Fasilitas
Kesehatan atas rekomendasi/rujukan dari Dokter
Spesialis/Sub Spesialis yang merawat.

panduan praktis | Program Rujuk Balik 07

08 panduan praktis | Program Rujuk Balik

2. Bagi Faskes Tingkat Pertama

Ruang
a. Meningkatkan fungsi Faskes selaku Gate VI
Keeper dari aspek pelayanan komprehensif Lingkup
dalam pembiayaan yang rasional Program Rujuk
b. Meningkatkan kompetensi penanganan medik Balik
berbasis kajian ilmiah terkini (evidence based)
1. Jenis Penyakit
melalui bimbingan organisasi/dokter spesialis
Jenis Penyakit yang termasuk Program Rujuk Balik
c. Meningkatkan fungsi pengawasan pengobatan
adalah:
3. Bagi Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan
a. Diabetus Mellitus
a. Mengurangi waktu tunggu pasien di poli RS
b. Hipertensi
b. Meningkatkan kualitas pelayanan spesialistik di
c. Jantung
Rumah Sakit
d. Asma
c. Meningkatkan fungsi spesialis sebagai
koordinator dan konsultan manajemen e. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
penyakit f. Epilepsy
g. Schizophrenia
h. Stroke
i. Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
Sesuai dengan rekomendasi Perhimpunan Peneliti
Hati Indonesia dan Komite Formularium Nasional,
penyakit sirosis tidak dapat dilakukan rujuk balik ke
Faskes Tingkat Pertama karena :
a. Sirosis hepatis merupakan penyakit yang tidak
curabel
panduan praktis | Program Rujuk Balik 09
10 panduan praktis | Program Rujuk Balik

b. Tidak ada obat untuk sirosis hepatis

VII Peserta Program Rujuk
c. Setiap gejala yang timbul mengarah
kegawatdaruratan (misal : eshopageal bleeding)
Balik
yang harus ditangani di Faskes Rujukan Tingkat
Peserta yang berhak memperoleh obat PRB adalah:
Lanjutan
Peserta dengan diagnosa penyakit kronis yang telah
d. Tindakan-tindakan medik untuk menangani ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil oleh Dokter
gejala umumnya hanya dapat dilakukan di
Spesialis/Sub Spesialis dan telah mendaftarkan diri
Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan.
untuk menjadi peserta Program Rujuk Balik.
2. Jenis Obat
Obat yang termasuk dalam Obat Rujuk Balik
Mekanisme Pendaftaran
adalah: VIII Peserta PRB
a. Obat Utama, yaitu obat kronis yang
diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis 1. Peserta mendaftarkan diri pada petugas Pojok PRB
di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dan dengan menunjukan :
tercantum pada Formularium Nasional untuk
a. Kartu Identitas peserta BPJS Kesehatan
obat Program Rujuk Balik
b. Surat Rujuk Balik (SRB) dari dokter spesialis
b. Obat Tambahan, yaitu obat yang mutlak
c. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dari BPJS Kesehatan
diberikan bersama obat utama dan diresepkan
oleh dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes d. Lembar resep obat/salinan resep
Rujukan Tingkat Lanjutan untuk mengatasi 2. Peserta mengisi formulir pendaftaran peserta PRB
penyakit penyerta atau mengurangi efek 3. Peserta menerima buku kontrol Peserta PRB
samping akibat obat utama.

panduan praktis | Program Rujuk Balik 11

12 panduan praktis | Program Rujuk Balik

Mekanisme Pelayanan Obat

IX PRB

BUKU

Peserta
Approval
POJOK

Mengisi

1. Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama
a. Peserta melakukan kontrol ke Faskes Tingkat
Pertama (tempatnya terdaftar) dengan
menunjukkan identitas peserta BPJS, SRB dan
buku kontrol peserta PRB.
b. Dokter Faskes Tingkat Pertama melakukan
Identitas
Peserta

pemeriksaan dan menuliskan resep obat rujuk

4. Resep
1. Kartu

BPJS

3. SRB
2. SEP

balik yang tercantum pada buku kontrol peserta

PRB.

panduan praktis | Program Rujuk Balik 13

14 panduan praktis | Program Rujuk Balik

2. Pelayanan pada Apotek/depo Farmasi yang 6. Apabila hasil evaluasi kondisi peserta dinyatakan
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk masih terkontrol/stabil oleh dokter spesialis/sub-
pelayanan obat PRB spesialis, maka pelayanan program rujuk balik
a. Peserta menyerahkan resep dari Dokter Faskes dapat dilanjutkan kembali dengan memberikan
Tingkat Pertama SRB baru kepada peserta.
b. Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol
Peserta
3. Pelayanan obat rujuk balik dilakukan 3 kali berturut-
turut selama 3 bulan di Faskes Tingkat Pertama.
4. Setelah 3 (tiga) bulan peserta dapat dirujuk
kembali oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
untuk dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/sub-
spesialis.
5. Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat
dirujuk kembali ke dokter Spesialis/Sub Spesialis
sebelum 3 bulan dan menyertakan keterangan
medis dan/atau hasil pemeriksaan klinis dari dokter
Faskes Tingkat Pertama yang menyatakan kondisi
pasien tidak stabil atau mengalami gejala/tanda-
tanda yang mengindikasikan perburukan dan
perlu penatalaksanaan oleh Dokter Spesialis/Sub
Spesialis.

panduan praktis | Program Rujuk Balik 15

16 panduan praktis | Program Rujuk Balik

Ketentuan Pelayanan Obat Tingkat Lanjut, kecuali terdapat keadaan

X Program Rujuk Balik emergency atau kegawatdaruratan yang
menyebabkan pasien harus konsultasi ke Faskes
1. Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 Rujukan Tingkat Lanjut.
(tiga puluh) hari setiap kali peresepan dan harus
sesuai dengan Daftar Obat Formularium Nasional
untuk Obat Program Rujuk Balik serta ketentuan
lain yang berlaku.
2. Perubahan/penggantian obat program rujuk balik
hanya dapat dilakukan oleh Dokter Spesialis/
sub spesialis yang memeriksa di Faskes Tingkat
Lanjutan dengan prosedur pelayanan RJTL. Dokter
di Faskes Tingkat Pertama melanjutkan resep yang
ditulis oleh Dokter Spesialis/sub-spesialis dan tidak
berhak merubah resep obat PRB. Dalam kondisi
tertentu Dokter di Faskes Tingkat Pertama dapat
melakukan penyesuaian dosis obat sesuai dengan
batas kewenangannya.
3. Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/depo farmasi
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk
memberikan pelayanan Obat PRB.
4. Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta
tersebut tidak boleh dirujuk ke Faskes Rujukan

panduan praktis | Program Rujuk Balik 17

18 panduan praktis | Program Rujuk Balik

A : Tidak, kecuali terdapat gejala/tanda-tanda yang

mengindikasikan terjadi perburukan penyakit
sehingga memerlukan penatalaksanaan oleh
Dokter Spesialis di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan.
Q : Apakah peserta yang menderita penyakit
lain yang tidak tercantum di dalam cakupan
PRB dapat mengikuti Program Rujuk Balik?
A : Tidak, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
untuk saat ini Program Rujuk Balik yang dikelola
BPJS Kesehatan terbatas pada 10 jenis penyakit
XI Question And Answer saja.
Q : Apa yang dimaksud dengan kondisi stabil/ Q : Apakah jasa konsultasi medis pelayanan
terkontrol dalam Program Rujuk Balik ? PRB dapat ditagihkan oleh Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama kepada BPJS
A : Kondisi terkontrol/stabil adalah suatu kondisi
Kesehatan atau kepada peserta ?
dimana penderita penyakit kronis berdasarkan
diagnosis mempunyai parameter-parameter A : Tidak, karena jasa konsultasi medis/jasa
yang stabil sesuai dengan yang ditetapkan oleh pelayanan sudah termasuk di dalam komponen
dokter Spesialis/Sub Spesialis paket kapitasi yang telah dibayarkan kepada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Q : Apakah peserta PRB yang masih memiliki
obat PRB dapat berobat ke Fasilitas Q : Apakah peserta PRB dapat memperoleh
Kesehatan Tingkat Lanjutan ? obat di luar Formularium Nasional untuk
obat Program Rujuk Balik?

panduan praktis | Program Rujuk Balik 19

20 panduan praktis | Program Rujuk Balik

A : Tidak, obat PRB yang dijamin oleh BPJS Q : Apa yang harus dilakukan peserta ketika
Kesehatan adalah obat yang tercantum di dalam mendapatkan kesulitan dalam pelayanan
Formularium Nasional untuk Program Rujuk obat Program Rujuk Balik?
Balik sesuai dengan restriksi dan peresepan A : Apabila peserta BPJS Kesehatan memerlukan
maksimal serta ketentuan lain yang berlaku. Jika informasi lebih lanjut mengenai PRB atau peserta
pasien diresepkan obat di luar daftar tersebut mengalami kesulitan dalam pelayanan PRB,
oleh Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat maka peserta dapat menghubungi :
Pertama, maka biaya obat sudah termasuk di 1. Petugas BPJS Center atau Petugas Pojok PRB di
dalam komponen kapitasi yang dibayarkan BPJS Rumah Sakit setempat
Kesehatan kepda Fasilitas Kesehatan Tingkat
2. Petugas BPJS Kesehatan Kantor Cabang atau
Pertama.
Kantor Layanan Operasional Kota/Kabupaten
Q : Mengapa setiap 3 bulan sekali peserta PRB setempat
perlu dilakukan rujukan kembali kepada
3. Pusat Layanan Informasi BPJS Kesehatan 500
Dokter Spesialis/Sub Spesialis di Fasilitas
400
Kesehatan Tingkat Lanjutan?
A : Tujuan dilakukan rujukan rujukan kembali
kepada Dokter Spesialis/Sub Spesialis setiap 3
bulan sekali adalah agar Dokter Spesialis/Sub
Spesialis dapat melakukan evaluasi terhadap
kondisi perkembangan Peserta dan dapat
melakukan perubahan jenis atau dosis obat jika
diperlukan.

panduan praktis | Program Rujuk Balik 21

22 panduan praktis | Program Rujuk Balik