FORM RISK REGISTER

(Dokumen Manajemen Risiko untuk Puskesmas/Klinik)

Nama Fasilitas Kesehatan: .........................................................

Unit/Departemen: ..............................................................
Tanggal Penyusunan: ..............................................................
Penyusun: ..............................................................

Tabel Risk Register

RPN
Tingkat
Deskripsi Penyebab Probabilitas Deteksi (S × Tindakan Tanggung
No Dampak Keparahan Status
Risiko Risiko Terjadi (O) (D) O× Mitigasi Jawab
(S)
D)
Label obat Barcode
Efek samping
Kesalahan tertukar, scanning, Apoteker,
1 serius, reaksi 8 6 5 240 Dalam proses
pemberian obat minim verifikasi ganda Perawat
alergi
pengecekan oleh perawat
Ambulans SOP rujukan,
Kondisi
Keterlambatan tidak tersedia, sistem Kepala
2 pasien 9 5 4 180 Perlu evaluasi
rujukan pasien koordinasi komunikasi Puskesmas
memburuk
buruk darurat
Kurangnya Tim
Infeksi Pasien Peningkatan Dalam
3 sterilisasi alat 7 5 6 210 Keselamatan
nosokomial terinfeksi di SOP implementasi
medis Pasien
 RPN
Tingkat
Deskripsi Penyebab Probabilitas Deteksi (S × Tindakan Tanggung
No Dampak Keparahan Status
Risiko Risiko Terjadi (O) (D) O× Mitigasi Jawab
(S)
D)
fasilitas kebersihan,
kesehatan pelatihan staf
Data tidak Penerapan
Kesalahan Sistem
akurat, rekam medis Tim IT,
4 pencatatan data manual, 6 4 5 120 Selesai
pelayanan elektronik Administrasi
pasien human error
tidak optimal (EHR)

Keterangan Kolom:

• No: Nomor urut risiko.

• Deskripsi Risiko: Jelaskan potensi risiko yang dapat terjadi.
• Penyebab Risiko: Faktor utama yang menyebabkan risiko tersebut muncul.
• Dampak: Konsekuensi jika risiko terjadi, baik bagi pasien maupun operasional fasilitas kesehatan.
• Tingkat Keparahan (S): Seberapa besar dampaknya? (1 = Ringan, 10 = Fatal).
• Probabilitas Terjadi (O): Seberapa sering risiko ini bisa terjadi? (1 = Jarang, 10 = Sering).
• Deteksi (D): Seberapa mudah risiko ini dapat dideteksi sebelum berdampak? (1 = Mudah, 10 = Sulit).
• RPN (Risk Priority Number): Hasil dari S × O × D, semakin tinggi angkanya, semakin prioritas untuk dikendalikan.
• Tindakan Mitigasi: Langkah yang akan dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan risiko.
• Tanggung Jawab: Pihak yang bertanggung jawab dalam implementasi mitigasi.
• Status: Progress dari mitigasi (Dalam proses, Perlu evaluasi, Selesai, dll.).