PRINSIP RADIOTERAPI

Radioterapi adalah suatu jenis pengobatan yang menggunakan atau memanfaatkan Radiasi
Pengion (Sinar – X dan Sinar Gamma) dan partikel lainnya untuk mematikan sel- sel kanker
tanpa akibat fatal pada jaringan sehat sekitarnya. Prinsip Radioterapi adalah memberikan dosis
radiasi yang mematikan tumor pada daerah yang telah ditentukan (volume target) sedangkan
jaringan normal sekitarnya mendapat dosis seminimal [Link] ini sangat ditunjang dengan
kemajuan teknologi dari alat –alat radioterapi dan kemajuan komputer. Perkembangan
teknologi di dunia kedokteran tidak dapat dipungkiri telah membantu penderita penyakit untuk
sembuh dari sakit yang dideritanya dan meningkatkan kualitas hidup penderita tersebut.

Radiasi dari Radioterapi dapat digunakan dengan tujuan sebagai berikut yaitu :

A. Kuratif
Tujuannya untuk memusnahkan semua sel ganas yakni menghilangkan atau eradikasi tumor
pada daerah lokal dan kelenjar getah bening [Link] ini dapat dicapai pada
perluasan tumor minimal atau dini tanpa ditemukan metastasis, misalnya pada
karsinomaasofaring, kanker mulut rahim.

B. Paliatif
Tujuannya untuk menghilangkan atau mengurangi gejala sehingga dapat meningkatkan
kualitas hidup pasien. Diberikan pada kanker dalam stadium lanjut,baik lokal maupun
metastasis misalnya pada kasus keganasan keluhan nyeri karena metastasis tulang dengan
ancaman fraktur dan kasus pendarahan akibat keganasan. Sejak Sinar- X pertama kali
ditemukan pada tahun 1995 oleh Wilhem Conrad Roentgen ketika melakukan penelitian
pada tabung sinar crooks. Penemuan ini diikuti dengan penemuan radio aktivitas oleh Henri
Becquerel dan penemuan Radium oleh Marie Curie. Penggunaan Sinar – X dalam
pengobatan kanker sudah dimulai sejak tahun 1895 oleh Emil Grubbe pada kanker
payudara, walau pun pada saat itu belum diketahui bagaimana Sinar –X dapat mematikan sel
[Link] Sinar –X dalam pengobatan kanker mulai dipublikasikan oleh Henri Coutard
pada tahun 1922,ketika mempublikasikan pengobatan kanker laring dengan radioterapi.
Coutard juga yang mencetuskan skema Fraksinasi pada Radioterapi yang digunakan saat ini.
Radioterapi merupakan modalitas klinik yang menggunakan sinar pengion untuk pengobatan
penyakit keganasan (malignancy) dan pada beberapa keadaan tumor jinak. Sedangkan
Onkologi Radiasi adalah disiplin keilmuan dari ilmu kedokteran yang mempelajari penyebab
,pencegahan,dan pengobatan dari kanker serta penyakit lainnya dengan keahlian khusus
penggunaan radiasi pengion untuk tujuan [Link] yang mengobati dengan
menggunakan radiasi pengion untuk tujuan pengobatan kanker untuk kuratif maupun
paliatif disebut Dokter Spesialis Onkologi Radiasi. Dalam tata laksana kanker harus
menggunakan prinsip multimodalitas, yaitu kombinasi antara beberapa modalitas tata
[Link] ini ,modalitas yang sudah banyak terbukti dalam tata laksana kanker antara lain
pembedahan,radioterapi,dan kemoterapi. Pembedahan dan radioterapi merupakan tata
laksana kanker yang bersifat lokal dan regional. Regional dalam hal ini merupakan kelenjar
getah bening yang merupakan pertahanan lini pertama terhadap lini pertama terhadap
penyebaran sel [Link] Kemoterapi merupakan terapi yang bersifat sistemik
secara jumlah sel,1 cm3 mengandung sekitar 10 x10 sel kanker. Berdasarkan model oleh
Tannock,kemoterapi tidak dapat mengeradikasi seluruh sel kanker pada kanker massa tumor
yang tebal dan [Link] hanya mengeradikasi tumor yang bersifat mikroskopis.
Jadi pada beberapa jenis kanker selalu dikemoterapi tidak kelihatan lagi tumbuh harus
dilakukan terapi konsolidasi beserta terapi radiasi , misalnya pada kasus Limfoma .Walaupun
pada beberapa kasus keganasan kemoterapi terbukti sebagai terapi definitif misalnya pada
kasus penyakit Tropoblasma ganas. Peran dari Radioterapi dalam pengobatan kanker dapat
sebagai terapi definitif maupun terapi ajuvan.
Terapi Defenitif adalah terapi yang bersifat utama .Sedangkan terapi adjuvant merupakan
terapi pelengkap dari terapi defenitif ,namun perannya tidak boleh diabaikan karena terapi
adjuvant dapat meningkatkan kontrol lokal maupun kesintasan hidup pasien
[Link] sebagai terapi adjuvant dapat diberikan sebelum terapi defenitif yang
[Link] radioterapi neo ajuvan atau diberikan setelah terapi definitif yang biasanya
disebut Radioterapi Adjuvant.
Radioterapi dapat diberikan bersamaan dengan obat –obatan kemoterapi,dimana peran
obat kemoterapi berfungsi sebagai Radiosensitizer yang bertujuan untuk meningkatkan efek
dari radioterapi disebut sebagai kemoradiasi. Kemoterapi yang diberikan sebagai
radiosensitizer biasanya diberikan tidak dengan dosis penuh. Teknik Radioterapi
perkembangan teknik radioterapi sejalan mengikuti perkembangan teknologi pencitraan
radiologi. ada beberapa teknik radioterapi,mulai dari yang sederhana sampai kompleks.
Teknik radiasi eksterna Konvensional 2 dimensi menggunakan perencanaan radiasi dengan
foto radiologi dengan penentuan target radiasi berdasarkan batas–batas tulang. Teknik
perencanan radiasi eksterna konformal 3 dimensi atau dikenal sebagai 3 Dimensional
Conformal Radioteraphy (3D - CRT) menggunakan perencanaan radiasi dengan CT–Scan
,yaitu penentuan target radiasi berdasarkan volume tumor yang terlihat pada CT –Scan. Pada
teknik radiasi 3D-CRT mulai dikenal konsep Gross Tumor Volume(GTV), Clinical Target
Volume(CTV), Planning Target Volume(PTV).
Tujuan dari konsep ini agar diperoleh keseragaman dalam praktik radioterapi dan
memudahkan pelaporan. GTV merupakan tumor makroskopis yang terlihat pada saat
pemeriksaan fisik atau pada foto radiologi,sedangkan CTV merupakan konsep untuk
mengeradikasi tumor mikroskopik ,yaitu penjalaran tumor dalam radius tertentu dari tumor
makroskopik dan penyebaran kekelenjar getah bening regional. Untuk mengkompensasi
pergerakan organ dan ketidak pastian posisi pasien dalam terapi penyinaran sehari –hari
maka diberikan jarak tertentu agar CTV selalu dalam lapangan radiasi.
Jarak ini dikenal sebagai [Link] pada teknik 3D –CRT,penentuan target radiasi ber
dasarkan tumor makroskopik ,baik dalam radius tertentu dari tumor maupun ke kelenjar
getah bening regional. Intensity Modulated Radiotherapi(IMRT) merupakan teknik radiasi
konformal 3 dimensi yang menggunakan proses optimisasi terkomputerisasi untuk
menentukan distribusi berkas yang tidak sama setiap arah sinar sehingga cakupan radiasi
yang dihasilkan mengikuti bentuk target yang irreguler dan dapat Juga menghasilkan Kurva
Isodosis dengan berbagai tingkatan dosis dalam satu target radiasi.
IMRT biasanya menggunakan metode penyinaran statik dimana sinar dipancarkan pada saat
Gantry berhenti (Gantry Statis).IMRT yang menggunakan metode penyinaran dimana Gantry
berotasi sambil memancarkan berkas sinar (Gantry dinamis, dinamakan Volumetric
Modulated Radition Therapy(VMAT) Salah satu kendala yang dihadapi pada saat radiasi
eksterna adalah pergerakan [Link] organ sering dijumpai pada kanker
paru,kanker mediastinum dan kanker [Link] ini disebabkan oleh pergerakan napas.
Hal ini dapat dijumpai juga pada kasus kanker prostat,kanker buli,kanker cervik. Biasanya hal
ini disebabkan pengisian buli dan rektum.
Salah satu teknik radiasi untuk menyesuaikan target radiasi pergerakan organ adalah
dengan menggunakan Image Guided Radioterapy(IGRT) IGRT dapat dilakukann dengan
beberapa metode,antara lain dengan CT Scan 4 dimensi,mengikuti tumor dengan penanda
fiducial(tumor tracking), dan membatasi pergerakan dengan kontrol pernafasan .Disamping
itu,dapat juga dilakukan radioterapi adaptif dimana penentuan target radiasi diseSuaikan
dengan respon pengecilan tumor.
Stereotactic Radiosurgery merupakan teknik radiasi yang menggunakan immobilisasi
khusus,penentuan target radiasi berdasarkan prinsip navigasi 3 dimensi,cakupan radiasi
sesuai dengan bentuk target volume sehingga dapat memberikan dosis ablasi terhadap
jaringan tumor dan dosis minimal kejaringan sehat sekitar.
Pemberian radiasi eksterna secara stereotactic ada 3 jenis yaitu

# Stereotactic Radiosurgery yang diberikan dalam 1 fraksi

# Stereotactic Radioterapy(SRT) hipofraksinasi diberikan dalam 2-5 fraksi dengan dosis di
atas dosis konvensional
# Stereotactic Radiotherapy dengan dosis konvensional. Stereotactic Radiosurgery pada
mulanya diberikan pada tumor tumor intrakranial.
 Dengan kemajuan zaman ,radiasi eksterna stereotactic mulai diberikan pada kasus
ekstrakranial, Misalnya untuk tumor diparu,hati,prostat dan tulang [Link] dikenal
sebagai Sterotactic Body Radiotherapy atau Stereotactic Ablative Radiotherapy.
Aspek Fisika –Biologi dalam Radioterapi Radiobiologi yaitu ilmu yang mempelajari efek
Radiasi terhadap tubuh manusia atau jaringan hidup.
Didalam Radioterapi radiasi digunakan untuk membunuh sekelompok sel –sel yang bersifat
kanker sangat aktif mengadakan penetrasi ke jaringan sekelilingnya,maka radiasi secara
selektif dapat menghancurkannya.
Timbulnya gejala kanker oleh sinar pengion dapat bersifat:

a. Efek langsung
Efek ini terjadi apabila sinar pengion jatuh pada suatu bagian jaringan dan timbul gejala-
gejala Kanker.

b. Efek Dorongan
Efek ini terjadi apabila sebagian jaringan menerima sejumlah dosis radiasi kecil,tetapi timbul
Gejala kanker yang diperkirakan bagian itu sebelumnya mengandung penyebab kanker yang
Diperkirakan bagian itu sebelumnya mengandung penyebab kanker yang segra menjadi
kenyataan setelah radiasi.

c. Efek Jarak Jauh

Efek ini terjadi jika sinar pengion meradiasi satu bagian tubuh sedangkan gejala kanker
terjadiDilain bagian [Link] sel hidup dapat dibunuh oleh radiasi,namun dosis yang
diperlukan Untuk membunuh sel sangat bervariasi(sel mempunyai radiosensitivitas berbeda
– beda)
Masalah utama sel tumor tidak terisolasi dari sel jaringan normal karena :
a) Tumor terletak pada jaringan yang harus masih berfungsi setelah radioterapi.
b) Tumor dalam jaringan yang harus masih berfungsi setelah radioterapi
c) Tumor menyebar dan infiltrasi dalam jaringan lain.
Optimalisasi dosis tinggi pada tumor dan dosis rendah pada jaringan sehat, tidak mungkin
dicapai bila tumor sudah menginfiltrasi ke jaringan sehat,tergantung pada waktu
keseluruhan penyinaran dan [Link] akibat ionisasi terjadi kerusakan jaringan
disebut efek Biologis. Efek biologi dapat dikategorikan sebagai berikut :
a) Efek Somatik adalah efek yang terjadi pada individu yang kontak langsung
b) Efek Genetika adalah Efek sesuai fungsi dan dosis tanpa batas ambang
 c) Efek Stokastik adalah Efek sesuai fungsi dan dosis tanpa batas ambang. Contoh :
Karsinoma,Leukimia.
d) Efek non stokastik ,contoh katarak,kemandulan,memperpendek rentang hidup.
Ada selang waktu antara ekspose dan gejala klinis disebut Priode [Link] sel dapat
Mengakibatkan hal sebagai berikut :
1. Menghambat Mitosis
Yaitu pembelahan sel dengan tingkat keparahan efek tergantung kepada tingkat dosis
dan jumlah [Link] ini bersifat permanen.
2. Aberasi Kromoson
Radiasi dapat menyebabkan putus nya kromosom
3. Mutasi Sel
Merupakan perubahan dalam karekteristik gen yang termanifestasi sebagai efek
Genetika

4. Kematian Sel
Akibat penyinaran dapat mengakibatkan kematian sel dan mengarah pada perubahan
dalam sifat fisik struktur sel yang [Link] dasar digunakannya terapi radiasi
adalah terdapatnya perbedaan efek radiasi pada tumor dan jaringan normal
disekitarnya .Perbedaan ini dinyatakan dengan Therapeutic Ratio (TR) untuk
mendapatkan Therapeutic Ratio yang baik dilakukan beberapa upaya yakni:
1. Optimalisasi Dosis
Optimalisasi dosis adalah pendistribusian dosis radiasi yang ideal pada jaringan
tumor disebut Sebagai Gros Tumor Volume dan pada jaringan sekitarnya yang
potensial untuk dikenai tumor disebut sebagai target [Link] tumor harus
memperoleh dosis semaksimal mungkin tanpa menimbulkan cedera yang berarti
pada jaringan sehat disekitarnya. Dosis toleransi yang untuk setiap jaringan adalah
[Link] tumor beserta ekstensi ke jaringan sekitarnya, termasuk ke
kelenjar getah bening,harus diketahui secara pasti,bantuan alat pencitraan
diagnostik seperti CT- Scan ,MRI(Magnetic Resonansi Imaging).Pendistribusian
dosis radiasi dalam jaringan dapat diidentifikasikan dengan bantuan kurva
[Link] energi mempunyai kurva tersendiri,yang dipengaruhi juga oleh
permukaan tubuh tempat sinar ini masuk(portal) jumlah portal,penggunaan
berbagai alat bantu seperti kompensator atau penyaring baji (wedge filter) Untuk
memperoleh distibusi dosis yang ideal
2. Fraksinasi dosis
Fraksinasi yaitu pemberian dosis tumor per kali atau fraksi,telah diketahui bahwa
pemberian radiasi sebagi dosis tunggal memberikan efeksamping yang lebih
banyak ketimbang efek kurasi. Dari berbagai penelitian ,akhirnya diketahui bahwa
pemberian dosis harian antara 180 - 200cGy yang diberikan sebanyak lima kali
dalam seminggu merupaka dosis ideal yang dapat memberikan efek akurasi yang
baik untuk sebagian besar [Link] kasus kanker nasofaring dosis radiasi
yang biasa diberikan sebanyak 35 fraksi dengan rata rata dosis setiap fraksi adalah
200cGy.
Metode pemberian dosis ini telah diterima sebagai metode yang konvensional
yang digunakan diseluruh dunia untuk suatu jangka waktu yang lama,sampai
akhirnya diketahui bahwa terdapat perbedaan sifat perkembangan sel kanker.
Terdapat beberapa jenis kanker yang mempunyai tingkat proliferasi yang
tinggi,sehingga pemberian radiasi lebih dari satu kali perhari dengan jarak 4 – 6
jam antara kedua radiasi diharapkan akan mencakup lebih banyak sel –sel dalam
masa proliferasi.
Efek samping radiasi disebabkan oleh paparan sinar pengion terhadap jaringan
sekitarnya. Akibat yang terjadi adalah efek samping sesuai daerah yang
[Link],jika yang disinar adalah daerah pelvis efek samping yang terjadi
adalah diare,nyeri kemih ,jika yang disinar adalah kepala dan leher,efek samping
yang terjadi adalah nyeri menelan dan mulut [Link] sampingdilihat dari
waktu terjadinya yaitu efek samping akut dan efek samping kronik(lambat).Efek
ssamping yang terjadi dalam 90 hari sejak radiasi pertama kali dilakukan disebut
efek samping akut. Sedangkan efek samping yang terjadi setelah 90 hari pasca
terapi radiasi pertama disebut efek samping Lambat. Contoh efek samping akut
adalah hiperpigmentasi pada kulit,deskuamasi mukosa pada usus dadat
menyebabkab diare,deskuamasi mukosa padamulut dapat menyebabkan
nyerinelan, mielosupresi dapat menyebabkan anemia,dan leukopenia atau
[Link] samping kronik dapat menyebabkan katarak pada
lensa,fibrosis paru,fibrosis buli,sehingga kapasitas buli mengecil,proktitis radiasi
yang menimbulkan keluhan hematochezia atau xerostomia dengan keluhan mulut
kering.