SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUMPTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ………………………..
2. Tempat/Tgl Lahir/Jenis Kelamin : ………………………..
3. Jenis Kelamin : ………………………..
4. Agama : ………………………..
5. Kebangsaan : ………………………..
6. Pangkat/Gol/ Status Kepegawaian : ………………………..
7. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawaian : ………………………..
8. Pada Instansi /Dep / Lembaga : ………………………..
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun Masa Kerja Tambahan, 0 Tahun Masa Kerja Seluruhnya.
10. Digaji Menurut : Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2024,
dengan gaji Pokok [Link], Mulai Tahun 2024
11. Alamat/Tempat Tinggal : ………………………..

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut , bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp [Link] sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp [Link] sebulan
c. keluarga sebagai berikut :
Nama Isteri/ Tanggal
Penghasilan
No. Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Perkawinan Sebulan
Tanggungan (Umur)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak); ANAK TIRI (at); dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak); ANAK TIRI (at); dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi masuk dalam daftar gaji.
Jumlah anak seluruhnya : ………………………..(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan :

KEPALA SEKOLAH SD/SMP,

(Nama Lengkap) (Nama lengkap)

NIP. NIP.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri, dan yang masuk dalam daftar gaji.

Status Anak Tanggal me- (1) diangkat menurut:

Tidak mendapat
(AK) Tanggal Belum Bersekolah/ Ninggalnya/ a. Putusan Pengadilan
No 1. Bea Siswa /
Nama (AT) Lahir Pernah Kuliah Nama Ayah Nama Ibu Diceraikan- b. hukum adopsi bagi
Urut Darma Siswa
(AA) kawin pada Nya ayah/ibu keturunan Tionghoa
2. Ikatan Dinas
(I) (2)

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (ak), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status Anak
Tidak mendapat
(AK) Tanggal Belum Bersekolah/ Bekerja
No 3. Bea Siswa /
Nama (AT) Lahir Pernah Kuliah Atau tidak Keterangan
Urut Darma Siswa
(AA) kawin pada bekerja
4. Ikatan Dinas
(I)

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan. Pamatang Raya, Juli 2024
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
DIKETAHUI :
KEPALA SEKOLAH SD/SMP XXX,

(Nama Lengkap)
NIP.
 DAFTAR KELUARGA DAN ANAK
No. Pemeriksaan daftar gaji ...........................................................................
(Untuk mendapat pembayaran dan tunjangan kemahalan penuh dan tunjangan anak serta untuk menentukan jumlah potongan keluarga sewaktu menetapkan besarnya pajak peralihan)

Yang bertanda tangan dibawah ini ........................................ (1) Pekerjaan PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA Lahir pada tanggal xx xx 19xx Bekerja pada
SD/SMP XXX menerangkan dengan sesungguhnya.

1. Bahwa ia kawin syah dengan ........................................ (2) pada tanggal xx xx xxxx di ........................................ Lahir pada tanggal xx xx xxxx
2. Bahwa ia mempunyai anak kandung / anak tiri / anak angkat sebagai yang disebut dibawah ini .... orang, diantara anak-anak mana ada .................................. orang yang berumur 21 tahun
(tetapi masih menjadi murid pelajar) Sekolah Menengah lihat surat keterangan sekolah yang terlampir dari Kepala sekolah Menengah Pertama / Atas di ................................................ bahwa
anak itu tidak / belum pernah kawin dan adalah sepenuhnya menjadi tanggungannya.
Pelajar pada sekolah menengah
Nama anak dan tanggungan Tempat Tinggal Tanggal dan Keterangan Yang tersebut dibawah ini hanya
No Keterangan dll (4)
Lainnya (3) sekarang Tahun kelahiran Pertalian keluarga Untuk anak yang berumur
21 tahun lebih
1

KETERANGAN : Kebenaran dan keterangan ini Kebenaran dan keterangan ini Kebenaran dan keterangan ini Demikianlah keterangan ini dubuat
(1) Nama dan nama kecil telah diperiksa / diteliti telah diperiksa / diteliti telah diperiksa / diteliti dengan sebenarnya
(2) Nama isteri yang menerbitkan hak ka- ............, tgl ............, ............, tgl ............, ............, tgl ............, Diperbuat untuk lembar I,II,III
Rena peraturan ini. Camat Kepala Wilayah Kepala Desa/Lurah ...................................... Kepala Sekolah ........................................ ............, (5) tgl ............,
(3) Nama dan nama kecil dari keluarganya
(4) Ruangan ini dipergunakan juga untuk
Catatan tentang perobahan (mutasi) da-
Lam keluarga
(5) Tempat kedudukan pegawai yang ber-
Sangkutan (........................................ (........................................) (........................................) (........................................)
(6) Tanda tangan atau cap jari NIP. ........................................ NIP. ........................................ NIP. ......................................