LampiranV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N 1
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
KECAMATANPURBARATU
KELURAHAN SINGKUP
Jalan Singkup No.209 Tlp. ( 0265 ) 2354904
KOTA TASIKMALAYA
KODE POS 46196
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 474.2/19/Kel-SKP/IV/2025
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : AKBAR MAULANA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3278103011970001
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 30-11-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Kp. Singkup RT 005 RW 005 Kel. Singkup
Kecamatan Purbaratu Kota Tasikmalaya
9. Status perkawinan : Belum Kawin
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke....... : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
10. Nama istri/suami terdahulu :-
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama lengkap dan alias : BUBUN BUNYAMIN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3278100208710001
Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 02-08-1971
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Singkup RT 005 RW 005 Kel. Singkup
Kecamatan Purbaratu Kota Tasikmalaya
dengan seorang wanita :
Nama lengkap dan alias : ENENG DARMAWATI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3278106002770001
Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 20-02-1977
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Singkup RT 005 RW 005 Kel. Singkup
Kecamatan Purbaratu Kota Tasikmalaya
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
Tasikmalaya, 14 April 2025
LURAH SINGKUP,
PUPUNG NURDIANSYAH, [Link]
NIP. 19810310 201001 1 004
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak Nikah Tasikmalaya, 26 November 2024
Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN Purbaratu
di Tempat
Dengan hormat, Kami mengajukan permohonan kehendak Nikah untuk atas nama :
calon suami : FIKRI BAHRUL ULUM
calon istri : MAYA
Hari/Tanggal/Jam : / /
Tempat Akad Nikah : .......................................................................................................
Mas Kawin : .......................................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 cm = 4 lembar, 4x6= 1 Lembar berlatar belakang biru
7. .................................
8. ................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterima tanggal ......................... Wassalam,
Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri
..................................................... MAYA
LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT
Model N3
Perihal : Pencatatan Permohonan Isbat
Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
di……………………………………
Dengan hormat, Kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
suami : .......................................................................................................
istri : .......................................................................................................
Tanggal Penetapan : .......................................................................................................
Pengadilan Agama : .......................................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi kartu keluarga
4. Paspoto 2x3 cm = 4, 4x6= 1 lembar berlatar belakang biru
5. .................................
6. ................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterima tanggal .........................
Yang menerima, Wassalam,
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri Pemohon
..................................................... ..................................................
...
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : AKBAR MAULANA
2. Bin : BUBUN BUNYAMIN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3278103011970001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 30-11-1997
5. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Kp. Singkup RT 005 RW 005
Kelurahan Singkup Kecamatan Purbaratu
Kota Tasikmalaya
B. Calon ISTRI :
1. Nama lengkap dan alias : FITRI
2. Binti : NONO TARYONO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3278026410980004
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 24-10-1998
5. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Kp. Kalangsari I RT 002 RW 001
Kelurahan Sukamanah Kecamatan Cipedes
Kota Tasikmalaya
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Tasikmalaya, 14 April 2025
Calon Istri Calon Suami
FITRI AKBAR MAULANA
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin :-
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat :
B. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat :
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
8. Alamat :
Memberikan izin kepada anak kami untuk melaksanakan perkawinan dengan:
1. Nama lengkap dan alias :
2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat :
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.
Tasikmalaya, 11 November 2024
Ayah Ibu
..................................................... .....................................................
LAMPIRAN X
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN : SINGKUP
KECAMATAN : PURBARATU
KABUPATEN/KOTA : TASIKMALAYA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor : 474.2/84/Kel/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
A. 1. Nama lengkap dan alias : KAROM
2. Bin/Binti : UDIN (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3278061708800014
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya 20 Juni 1971
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Kp Awiluar RT 003 RW 002 Kel Singkup
. Kec Purbaratu Kota Tasikmalaya
:
telah meninggal dunia pada tanggal : 27 Juli 2023
di : Rumah Sakit Bandung
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : KOKOM KOMARIAH
2. Bin/Binti : SUHERMAN (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3278066305890001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 23 Mei 1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Kp Awiluar RT 003 RW 002 Kel Singkup
: Kec Purbaratu Kota Tasikmalaya
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Tasikmalaya, 20 November 2024
Lurah Singkup
PUPUNG NURDIANSYAH, [Link]
NIP. 198103102010011004
CALON SUAMI CALON ISTRI
AYAH SUAMI IBU SUAMI
AYAH ISTRI IBU ISTRI
SAKSI DARI PIHAK SUAMI SAKSI DARI PIHAK ISTRI
NO. HP SUAMI: EMAIL SUAMI :
NO. HP ISTRI : EMAIL ISTRI :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : AKBAR MAULANA
Bin/Binti : BUBUN BUNYAMIN
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 30-11-1997
Warga Negara : Warga Negara Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Singkup RT 005 RW 005 Kelurahan Singkup
Kecamatan Purbaratu Kota Tasikmalaya
akan menikah dengan :
Nama : FITRI
Bin/Binti : NONO TARYONO
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 24-10-1998
Warga Negara : Warga Negara Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Kalangsari I RT 002 RW 001 Kel. Sukamanah
Kecamatan Cipedes Kota Tasikmalaya
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, dibawah sumpah Demi Alloh bahwa saya pada
hari ini Senin tanggal Empat Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Lima saya
belum pernah menikah atau berstatus JEJAKA dan bukan Jemaat Ahmadiyah serta tidak
ada hal-hal yang dapat membatalkan pernikahan baik secara Syari’at Islam dan atau
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Selanjutnya bila dikemudian hari pernyataan saya ini ternyata tidak benar dan atau palsu,
maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak
lain dan pihak KUA setempat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Tasikmalaya, 14 April 2025
Saksi-saksi : Yang Membuat Pernyataan
materai
1. ABDUL BASIT (....…...…..……….) Rp. 10.000
2. PUPUD WAHYUDIN (....…......………….) AKBAR MAULANA